|  |
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Главы Администрации Рязанской области от 12.05.1997 № 191
"О ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1997 ГОД"
(вместе с "ПОРЯДКОМ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ БЮДЖЕТОВ ПРИ ПЕРЕЧИСЛЕНИИ В РЯЗАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПЛАТЕЖЕЙ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ", "ПОРЯДКОМ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ", "ПРАВИЛАМИ...")
Официальная публикация в СМИ:
"Рязанские ведомости", № 18, 23.05.1997 (Приложения № 1, 5, 6)
Утратил силу в связи с изданием Постановления Администрации Рязанской области от 17.08.1998 № 411
ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 12 мая 1997 г. № 191
О ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РЯЗАНСКОЙ
ОБЛАСТИ НА 1997 ГОД
С целью дальнейшей реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", выполнения Постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" постановляю:
1. Утвердить:
1.1. Территориальную программу обязательного медицинского страхования Рязанской области на 1997 г. (Приложение № 1).
1.2. Экономическое обоснование стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования Рязанской области на 1997 г. (Приложение № 2).
1.3. Порядок взаимоотношений бюджетов всех уровней при перечислении в Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования (РОФОМС) платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения (Приложение № 3).
1.4. Среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан на 1997 г. (Приложение № 4).
1.5. Правила обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области (Приложение № 5).
1.6. Категории граждан, относящиеся к неработающему населению, прописанные на территории Рязанской области, имеющие право на получение страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования (Приложение № 6).
1.7. Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области (Приложение № 7).
2. Рязанскому областному фонду обязательного медицинского страхования (Толстов Н.И.):
2.1. В целях социальной защиты застрахованных жителей Рязанской области обеспечить финансирование медицинских услуг на территории других субъектов Российской Федерации, в объеме их территориальных программ.
2.2. Предусмотреть расходы на ведение дел страховых медицинских организаций из расчета 2,0 % ль сумм, передаваемых на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования.
2.3. Предусмотреть в расходах на финансирование страховых медицинских организаций запасной резерв из расчета 2,0 % от сумм, передаваемых на выполнение программы обязательного медицинского страхования по стационарной помощи.
2.4. Предусмотреть расходы на содержание исполнительной дирекции и ее филиалов из расчета 2,0 % от суммы поступивших взносов и платежей на обязательное медицинское страхование.
3. Управлению здравоохранения администрации области (Исаков С.А.) организовать систему контроля качества медицинской помощи на территории Рязанской области.
4. Главам администрации городов и районов области:
4.1. Предусмотреть в бюджетах раздела 16 (целевая статья 205 вид расхода 157) средства бюджета, передаваемые в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
4.2. Заключить договоры со страховыми медицинскими организациями на страхование неработающего населения на 1997 г. до 01.06.1997.
4.3. В соответствии с договорами между местными администрациями и страховыми медицинскими организациями средства на страхование неработающего населения перечислять на счет РОФОМС в зависимости от количества застрахованного населения.
4.4. Обеспечить деятельность административных комиссий по страхованию неработающих граждан, не имеющих официального статуса безработных.
5. Считать утратившим силу постановление главы администрации Рязанской области от 05.02.1996 № 54 с Приложениями № 1, № 2, № 3, № 4, № 5, № 6, № 7, № 8, № 9 "Об организации медицинской помощи населению Рязанской области при работе лечебно - профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования на 1996 год".
6. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации области Трушина В.Н.
Глава Администрации области
В.Н.ЛЮБИМОВ
Приложение № 1
к постановлению главы
Администрации области
от 12 мая 1997 г. № 191
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1997 ГОД
(ОБЪЕМ И УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ)
---T-----------------T------------T---------------------T-------------------¬
¦NN¦ Специальности ¦Виды и объем¦Учреждения, оказываю-¦ Условия ¦
¦пп¦ ¦медицинской ¦щие медицинскую по-¦ ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦мощь ¦ ¦
+--+-----------------+------------+---------------------+-------------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+--+-----------------+------------+---------------------+-------------------+
¦ I. Амбулаторно - поликлиническая помощь взрослому населению ¦
+--T-----------------T------------T---------------------T-------------------+
¦ 1¦Кардиология ¦1.1. Диаг-¦Городские и районные¦1. При острых забо-¦
¦ 2¦Ревматология ¦ностика и¦поликлиники, поликли-¦леваниях помощь га-¦
¦ 3¦Гастроэнтерология¦лечение при¦нические отделения¦рантируется в день¦
¦ 4¦Эндокринология ¦острых и¦больниц, травматоло-¦обращения. ¦
¦ 5¦Терапия ¦хронических ¦гические пункты, кон-¦2. При невозможнос-¦
¦ 6¦Травматология ¦заболеваниях¦сультативно - диаг-¦ти по характеру и¦
¦ 7¦Урология ¦в поликлини-¦ностические центры,¦тяжести заболеваний¦
¦ 8¦Нефрология ¦ке и на до-¦женские консультации,¦посетить поликлини-¦
¦ 9¦Хирургия общая ¦му. ¦стоматологические по-¦ку, помощь больному¦
¦10¦Гинекология ¦ ¦ликлиники, дневные¦оказывается на до-¦
¦11¦Отоларингология ¦ ¦стационары в поликли-¦му. ¦
¦12¦Офтальмология ¦ ¦никах, поликлиники¦3. Пациент имеет¦
¦13¦Неврология ¦ ¦МПС. ¦право выбора врача¦
¦14¦Стоматология ¦ ¦ ¦и поликлиники. ¦
¦ ¦ ¦1.2. Оказа-¦Городские поликлини-¦4. Помощь оказыва-¦
¦ ¦ ¦ние помощи в¦ки. ¦ется при предъявле-¦
¦ ¦ ¦дневных ста-¦ ¦нии страхового по-¦
¦ ¦ ¦ционарах. ¦ ¦лиса или на основа-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нии списка застра-¦
¦ ¦ ¦1.3. Прове-¦Городские и районные¦хованного населе-¦
¦ ¦ ¦дение профи-¦поликлиники. ¦ния, представляемо-¦
¦ ¦ ¦лактических ¦ ¦го страховой меди-¦
¦ ¦ ¦прививок ра-¦ ¦цинской организаци-¦
¦ ¦ ¦ботникам ¦ ¦ей в амбулаторно -¦
¦ ¦ ¦бюджетных ¦ ¦поликлиническое уч-¦
¦ ¦ ¦отраслей и¦ ¦реждение. ¦
¦ ¦ ¦неработающим¦ ¦Неотложная помощь¦
¦ ¦ ¦гражданам в¦ ¦по жизненным пока-¦
¦ ¦ ¦соответствии¦ ¦заниям оказывается¦
¦ ¦ ¦с порядком,¦ ¦без предъявления¦
¦ ¦ ¦установлен- ¦ ¦паспорта и полиса. ¦
¦ ¦ ¦ным МЗ РФ и¦ ¦5. Прием у врача¦
¦ ¦ ¦ГКСЭН РФ, а¦ ¦осуществляется в¦
¦ ¦ ¦также поло-¦ ¦часы его работы в¦
¦ ¦ ¦жением о¦ ¦порядке очередности¦
¦ ¦ ¦взаимодейс- ¦ ¦или предварительной¦
¦ ¦ ¦твии органов¦ ¦записи. ¦
¦ ¦ ¦и учреждений¦ ¦6. Без очереди обс-¦
¦ ¦ ¦здравоохра- ¦ ¦луживаются больные¦
¦ ¦ ¦нения и гос-¦ ¦участники ВОВ и¦
¦ ¦ ¦санэпидслуж-¦ ¦приравненные к ним¦
¦ ¦ ¦бы области. ¦ ¦группы. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7. Медикаментозное¦
¦ ¦ ¦1.4. Динами-¦ -"- ¦лечение осуществля-¦
¦ ¦ ¦ческое наб-¦ ¦ется за счет боль-¦
¦ ¦ ¦людение, ре-¦ ¦ного. ¦
¦ ¦ ¦абилитация, ¦ ¦8. Иногородним¦
¦ ¦ ¦проведение ¦ ¦больным экстренная¦
¦ ¦ ¦плановых ле-¦ ¦помощь представля-¦
¦ ¦ ¦чебно - оз-¦ ¦ется при предъявле-¦
¦ ¦ ¦доровитель- ¦ ¦нии полиса и пас-¦
¦ ¦ ¦ных меропри-¦ ¦порта в соответс-¦
¦ ¦ ¦ятий инвали-¦ ¦твии с приказом Фе-¦
¦ ¦ ¦дам, участ-¦ ¦дерального Фонда¦
¦ ¦ ¦никам ВОВ и¦ ¦ОМС от 25.04.1996¦
¦ ¦ ¦приравненным¦ ¦г. № 36. ¦
¦ ¦ ¦к ним лицам,¦ ¦9. Направления¦
¦ ¦ ¦участникам ¦ ¦предприятия (учреж-¦
¦ ¦ ¦войны в Аф-¦ ¦дения, организа-¦
¦ ¦ ¦ганистане, ¦ ¦ции). ¦
¦ ¦ ¦участникам ¦ ¦10. Направление¦
¦ ¦ ¦ликвидации ¦ ¦(акт) областного,¦
¦ ¦ ¦аварии на¦ ¦город ских и район-¦
¦ ¦ ¦Чернобыль- ¦ ¦ных военкоматов. ¦
¦ ¦ ¦ской АЭС и¦ ¦11. Обязательный¦
¦ ¦ ¦др. ¦ ¦объем лечебных и¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностических ¦
¦ ¦ ¦1.5. Диспан-¦ -"- ¦процедур и вмеша-¦
¦ ¦ ¦серное наб-¦ ¦тельств определяет-¦
¦ ¦ ¦людение и¦ ¦ся медицинскими¦
¦ ¦ ¦реабилитации¦ ¦технологиями, сог-¦
¦ ¦ ¦больных ¦ ¦ласованными с уп-¦
¦ ¦ ¦III-V групп¦ ¦равлением здравоох-¦
¦ ¦ ¦диспансерно-¦ ¦ранения и утверж-¦
¦ ¦ ¦го учета,¦ ¦денными руководите-¦
¦ ¦ ¦инвалидов. ¦ ¦лем ЛПУ. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦1.6. Диспан-¦Женские консультации.¦ ¦
¦ ¦ ¦серное наб-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦людение (ме-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦досмотры, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦лабораторные¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦обследова- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ния) за бе-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ременными. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦1.7. Прове-¦Городские и районные¦ ¦
¦ ¦ ¦дение работ-¦поликлиники. ¦ ¦
¦ ¦ ¦никам бюд-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦жетных от-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦раслей пред-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦варительных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦перед пос-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦туплением на¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦работу и пе-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦риодических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦медицинских ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦осмотров в¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦соответствии¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦с Приложени-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ем № 2 к¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦приказу МЗ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦РФ и ГКСЭН¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦РФ от 05.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦10.95 г. N¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦280/88 в¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦объемах, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦предусмот- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ренных При-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ложениями NN¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦1, 2 к при-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦казу МЗ РФ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦от 14.03.96¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦г. № 90 и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Приложения N¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2 кп. 11¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦приказа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Минздрава ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦СССР № 555¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦29.09.1989 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦г. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦1.8. Прове-¦ -"- ¦ ¦
¦ ¦ ¦дение меди-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦цинского ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦обследования¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(лечения) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦граждан при¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦первоначаль-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ной поста-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦новке на во-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦инский учет¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦и призыве на¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦военную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦службу в со-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ответствии с¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦положением о¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦военно -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦врачебной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦экспертизе, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦утвержденным¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦постановле- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нием Прави-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тельства РФ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦20.04.1995 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦года № 390. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦1.9. Меди-¦ -"- ¦ ¦
¦ ¦ ¦цинские ус-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦луги, необ-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ходимые для¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦проведения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦медико - со-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦циальной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦экспертизы. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+------------+---------------------+-------------------+
¦ II. Амбулаторно - поликлиническая помощь детскому населению
+--T-----------------T------------T---------------------T-------------------+
¦ 1¦Кардиология ¦2.1. Диаг-¦Детские поликлиники¦1. При острых забо-¦
¦ 2¦Ревматология ¦ностика и¦(кабинеты педиатров¦леваниях помощь га-¦
¦ 3¦Гастроэнтерология¦лечение ост-¦районных поликлиник),¦рантируется в день¦
¦ 4¦Эндокринология ¦рых, хрони-¦амбулатории МПС, гор.¦обращения. ¦
¦ 5¦Педиатрия общая ¦ческих забо-¦отделение дет. кон-¦2. При невозможнос-¦
¦ 6¦Травматология ¦леваний и их¦сультативно - диаг-¦ти по характеру и¦
¦ 7¦Ортопедия ¦обострений, ¦ностического центра. ¦тяжести заболевания¦
¦ 8¦Урология ¦отравлений и¦Травмпункты. ¦посетить поликлини-¦
¦ 9¦Стоматология ¦травм. ¦ ¦ку помощь больному¦
¦10¦Хирургия общая ¦ ¦ ¦оказывается на до-¦
¦11¦Отоларингология ¦ ¦ ¦му. ¦
¦12¦Офтальмология ¦ ¦ ¦ ¦
¦13¦Неврология ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2.2. Диаг-¦Детские поликлиники¦3. Родители детей¦
¦ ¦ ¦ностика и¦(кабинеты педиатров¦имеют право выбора¦
¦ ¦ ¦лечение на¦районных поликлиник),¦участкового врача. ¦
¦ ¦ ¦дому детей,¦амбулатории МПС. ¦4. Помощь оказыва-¦
¦ ¦ ¦которые по¦ ¦ется при предъявле-¦
¦ ¦ ¦состоянию ¦ ¦нии страхового по-¦
¦ ¦ ¦здоровья или¦ ¦лиса или на основа-¦
¦ ¦ ¦характеру ¦ ¦нии списка застра-¦
¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦хованного населе-¦
¦ ¦ ¦не могут по-¦ ¦ния, предоставлен-¦
¦ ¦ ¦сетить меди-¦ ¦ного страховой ме-¦
¦ ¦ ¦цинское уч-¦ ¦дицинской организа-¦
¦ ¦ ¦реждение. ¦ ¦цией в амбулаторно¦
¦ ¦ ¦2.3. Диспан-¦Детские поликлиники,¦- поликлиническое¦
¦ ¦ ¦серизация, ¦городское отделение¦учреждение. Неот-¦
¦ ¦ ¦проведение ¦областного консульта-¦ложная помощь по¦
¦ ¦ ¦динамическо-¦тивно - диагностичес-¦жизненным показани-¦
¦ ¦ ¦го наблюде-¦кого центра для де-¦ям оказывается без¦
¦ ¦ ¦ния и лечеб-¦тей. ¦предъявления ука-¦
¦ ¦ ¦но - оздоро-¦ ¦занных документов. ¦
¦ ¦ ¦вительных ¦ ¦5. Прием у врача¦
¦ ¦ ¦мероприятий ¦ ¦осуществляется в¦
¦ ¦ ¦детям от 0¦ ¦часы его работы в¦
¦ ¦ ¦до 14 лет 11¦ ¦порядке очередности¦
¦ ¦ ¦месяцев 29¦ ¦или предварительной¦
¦ ¦ ¦дней, вклю-¦ ¦записи. ¦
¦ ¦ ¦чая логонев-¦ ¦6. Без очереди обс-¦
¦ ¦ ¦розы. ¦ ¦луживаются дети из¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦многодетных семей,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дети инвалидов. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7. Медикаментозное¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение осуществля-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ется за счет боль-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8. Иногородним¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больным помощь пре-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦доставляется при¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦предъявлении полиса¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и паспорта одного¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦из родителей или их¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦законных представи-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦телей по тарифам на¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мед. услуги, ут-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вержденным на тер-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ритории области.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Неотложная помощь¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по жизненным пока-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заниям оказывается¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦без предъявления¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанных докумен-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тов. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦9. Обязательный¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦объем лечебных и¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностических ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦процедур и вмеша-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельств определяет-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ся медицинскими¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦технологиями, сог-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ласованными с уп-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦равлением здравоох-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранения и утверж-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦денными руководите-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лем ЛПУ в соответс-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦твии с действующими¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормативными доку-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ментами. ¦
¦ ¦ ¦2.4. Прове-¦Детские поликлиники¦Беременность. ¦
¦ ¦ ¦дение двух¦(кабинеты педиатров¦ ¦
¦ ¦ ¦врачебных ¦районных поликлиник).¦ ¦
¦ ¦ ¦дородовых ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦патронажей ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦на дому в 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦и 32 недели¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦беременности¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦и участковой¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦медсестрой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦бытовой пат-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ронаж в 38¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦недель бере-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦менности. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2.5. Посеще-¦Детские поликлиники¦Новорожденные. ¦
¦ ¦ ¦ние участко-¦(кабинеты педиатров¦ ¦
¦ ¦ ¦вым педиат-¦районных поликлиник).¦ ¦
¦ ¦ ¦ром на дому¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦в первые 3¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦суток после¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выписки из¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦роддома, и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦далее не ме-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нее 2 раз в¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦течение пер-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦вого месяца¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦жизни, в¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦возрасте 1¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦месяца - в¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦поликлинике ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦или на дому.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Посещение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦участковой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦м/с на дому¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2 раза в те-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦чение 1 не-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дели жизни,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦далее 1 раз¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦в неделю. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2.6. Осмотр¦Детские поликлиники¦Дети первого года¦
¦ ¦ ¦педиатром в¦(кабинеты педиатров¦жизни. ¦
¦ ¦ ¦поликлинике ¦районных поликлиник).¦ ¦
¦ ¦ ¦ежемесячно, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦с комплекс-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ной оценкой¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦в 3 - 6 - 9¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦- 12 меся-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦цев. Патро-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦наж участко-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦вой медсест-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рой 1 раз в¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦месяц на до-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦му. Консуль-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тации оф-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тальмолога, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦травматолога¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦- ортопеда,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦невропатоло-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦га и др.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦специалистов¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦на первом¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦году жизни¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦по показани-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ям. Посеще-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ние комнаты¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦здорового ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ребенка 10¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦раз в год.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Общий анализ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦крови, общий¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦анализ мочи.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Анализ кала¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦на яйца¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦гельминтов и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦копрология 1¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦раз в год. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2.7. Динами-¦Детские поликлиники¦Дети 2 - 7 лет. ¦
¦ ¦ ¦ческое наб-¦(кабинеты педиатров¦ ¦
¦ ¦ ¦людение за¦районных поликлиник).¦ ¦
¦ ¦ ¦здоровыми ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦детьми 2 - 7¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦лет врачом -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦педиатром и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦специалиста-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ми с прове-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дением пла-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦новых лечеб-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦но - оздоро-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦вительных, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦диагности- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ческих и ре-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦абилитацион-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ных меропри-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ятий. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2.8. Проф.¦Детские поликлиники¦Все остальные воз-¦
¦ ¦ ¦осмотры спе-¦(кабинеты педиатров¦раста до достижения¦
¦ ¦ ¦циалистов и¦районных поликлиник),¦15- летнего возрас-¦
¦ ¦ ¦лаб. обсле-¦амбулатории МПС. ¦та. ¦
¦ ¦ ¦дование с¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦учетом реко-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мендаций ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦приказов N¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦186/272 от¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦1992 г., N¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦60 от 1992¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦г. МЗ РФ. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2.9. Профи-¦Детские поликлиники¦Методические реко-¦
¦ ¦ ¦лактические ¦(кабинеты педиатров¦мендации, требова-¦
¦ ¦ ¦прививки де-¦районных поликлиник),¦ния эпидемиологи-¦
¦ ¦ ¦тям. ¦амбулатории МПС. ¦ческой обстановки. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2.10. Дина-¦Детские поликлиники¦По назначению вра-¦
¦ ¦ ¦мическое ¦(кабинеты педиатров¦ча. ¦
¦ ¦ ¦наблюдение, ¦районных поликлиник),¦ ¦
¦ ¦ ¦реабилита- ¦амбулатории МПС. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ция, прове-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дение плано-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦вых лечебно¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦- оздорови-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тельных ме-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦роприятий ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦детям ЧДБ, с¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦хронической ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦патологией, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦инвалидам с¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦детства, де-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тям постра-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦давшим от¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦аварии на¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Чернобыль- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ской АЭС,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦детям - си-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ротам. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2.11. Оказа-¦Детские поликлиники,¦По назначению вра-¦
¦ ¦ ¦ние помощи в¦отделения ЛПУ. ¦ча. ¦
¦ ¦ ¦дневных ста-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ционарах. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2.12. Прове-¦Детские поликлиники¦В соответствии с¦
¦ ¦ ¦дение меди-¦(кабинеты педиатров¦приказом МЗ N¦
¦ ¦ ¦цинских ос-¦районных поликлиник),¦204/75 от¦
¦ ¦ ¦мотром детям¦амбулатории МПС. ¦16.05.1996 ¦
¦ ¦ ¦и подрост-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кам, направ-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ляемым в уч-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦реждения от-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дыха, физ-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦культурно -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦оздорови- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тельной и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦культурно -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦досуговой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦работы (ла-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦герь, бас-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сейны, спор-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тивные сек-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ции и т.д.).¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2.13. Меди-¦Детские поликлиники¦ ¦
¦ ¦ ¦цинские ус-¦(кабинеты педиатров¦ ¦
¦ ¦ ¦луги, необ-¦районных поликлиник),¦ ¦
¦ ¦ ¦ходимые для¦амбулатории МПС. ¦ ¦
¦ ¦ ¦проведения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦медико-соци-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦альной экс-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦пертизы. ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+------------+---------------------+-------------------+
¦ III. Стационарная медицинская помощь взрослому населению ¦
+--T-----------------T------------T---------------------T-------------------+
¦ 1¦Кардиология ¦3.1. Острые¦Стационары централь-¦1. Направление ле-¦
¦ 2¦Гастроэнтерология¦заболевания ¦ных районных больниц,¦чащего врача полик-¦
¦ 3¦Эндокринология ¦и состояния,¦стационары г. Рязани:¦линики, направление¦
¦ 4¦Терапия ¦требующие ¦ГБ № 4 ¦и доставка службой¦
¦ 5¦Травматология ¦госпитализа-¦ГБ № 6 ¦скорой помощи, нап-¦
¦ 6¦Урология ¦ции. ¦ГБ № 7 ¦равление врача при-¦
¦ 7¦Нефрология ¦3.2. Нес-¦ГБ № 8 ¦емного отделения¦
¦ 8¦Хирургия ¦частные слу-¦ГБ № 10 ¦стационара, плано-¦
¦ 9¦Гинекология ¦чаи. ¦ГБ № 11 ¦вая госпитализация,¦
¦10¦Отоларингология ¦3.3. Обост-¦б-ца им. Семашко. ¦самостоятельное об-¦
¦11¦Офтальмология ¦рение хрони-¦МСЧ РСЗ ¦ращение пациента,¦
¦12¦Неврология ¦ческих забо-¦Пронская РБ. ¦направление (акт)¦
¦ ¦ ¦леваний, ¦Лесновская б-ца. ¦облгоррайвоенкома- ¦
¦ ¦ ¦требующее ¦Стационары медицинс-¦тов. ¦
¦ ¦ ¦госпитализа-¦кой службы МПС. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ции. ¦Отделение лапароско-¦ ¦
¦ ¦ ¦3.4. Прове-¦пической хирургии и¦2. Обеспечение вра-¦
¦ ¦ ¦дение меди-¦гинекологии ОКБ. ¦чебной и сестринс-¦
¦ ¦ ¦цинского ¦ ¦кой помощи. ¦
¦ ¦ ¦обследования¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(лечения) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦граждан при¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦первоначаль-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ной поста-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦новке на во-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦инский учет¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦и призыве на¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦военную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦службу в со-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ответствии с¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦положением о¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦военно -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦врачебной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦экспертизе, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦утвержденным¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦постановле- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нием Прави-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тельства РФ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦20.04.1995 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦года № 390. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦3.5. Меди-¦ЛПУ городов и районов¦4. Питанием и меди-¦
¦ ¦ ¦цинские ус-¦области. ¦каментами пациент¦
¦ ¦ ¦луги, необ-¦ ¦обеспечивается в¦
¦ ¦ ¦ходимые для¦ ¦соответствии с та-¦
¦ ¦ ¦проведения ¦ ¦рифами. ¦
¦ ¦ ¦медико - со-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦циальной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦экспертизы. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦3.6. Оказа-¦Стационары ЛПУ. ¦5. Экстренная меди-¦
¦ ¦ ¦ние меди-¦ ¦цинская помощь ино-¦
¦ ¦ ¦цинской по-¦ ¦городним гражданам¦
¦ ¦ ¦мощи в днев-¦ ¦оказывается при¦
¦ ¦ ¦ных стацио-¦ ¦предъявлении полиса¦
¦ ¦ ¦нарах. ¦ ¦и паспорта по тари-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фам на медицинские¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуги, утвержден-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ным на территории¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦области. Неотложная¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинская помощь¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по жизненным пока-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заниям оказывается¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦без предъявления¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанных докумен-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тов. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. Плановая меди-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цинская помощь ино-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦городним больным¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦представляется при¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦предъявлении полиса¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и паспорта в соот-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ветствии с приказом¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерального фонда¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательного меди-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цинского страхова-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния от 25.04.1996¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦г. № 36, при усло-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вии гарантии соот-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ветствующего фонда¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОМС или на договор-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных условиях. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7. Плановая меди-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цинская помощь¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гражданам ближнего¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и дальнего зару-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦бежья оказывается¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦за счет личных¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств граждан, а¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦также средств орга-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦низаций и учрежде-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ний, принимающих¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанных граждан в¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии с при-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦казом МЗ РСФСР от¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦25.11.1993 г. N¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦280. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8. Обязательный¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦объем лечебных и¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностических ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦процедур и вмеша-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельств определяет-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ся медицинскими¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦технологиями, сог-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ласованными с уп-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦равлением здравоох-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранения и утверж-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦денными руководите-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лем ЛПУ. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦9. Лечение в днев-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ном стационаре. ¦
+--+-----------------+------------+---------------------+-------------------+
¦ IV. Стационарная медицинская помощь детскому населению ¦
+--T-----------------T------------T---------------------T-------------------+
¦ 1¦Неврология ¦4.1. Острые¦Детские отделения¦1. Направление ле-¦
¦ 2¦Гастроэнтерология¦заболевания ¦стационаров ЦРБ, ГБ N¦чащего врача полик-¦
¦ 3¦Педиатрия общая ¦и состояния,¦11, больница им. Се-¦линики, направление¦
¦ 4¦Отоларингология ¦требующие ¦машко, ЛПУ МПС. ¦и доставка службой¦
¦ 5¦Офтальмология ¦госпитализа-¦ ¦скорой помощи, нап-¦
¦ ¦ ¦ции. ¦ ¦равление врача при-¦
¦ ¦ ¦4.2. Нес-¦ -"- ¦емного отделения¦
¦ ¦ ¦частные слу-¦ ¦стационара, плано-¦
¦ ¦ ¦чаи. ¦ ¦вая госпитализация,¦
¦ ¦ ¦4.3. Обост-¦ -"- ¦самостоятельное об-¦
¦ ¦ ¦рение хрони-¦ ¦ращение пациента. ¦
¦ ¦ ¦ческих забо-¦ ¦2. Обеспечение вра-¦
¦ ¦ ¦леваний, ¦ ¦чебной и сестринс-¦
¦ ¦ ¦требующее ¦ ¦кой помощью. ¦
¦ ¦ ¦госпитализа-¦ ¦3. Дети до 3-х лет¦
¦ ¦ ¦ции. ¦ ¦госпитализируются с¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦матерью или другими¦
¦ ¦ ¦4.4. Меди-¦ЛПУ городов и районов¦родственниками, ко-¦
¦ ¦ ¦цинские ус-¦области. ¦торым представляет-¦
¦ ¦ ¦луги, необ-¦ ¦ся питание и гости-¦
¦ ¦ ¦ходимые для¦ ¦ничные услуги. ¦
¦ ¦ ¦проведения ¦ ¦4. Независимо от¦
¦ ¦ ¦медико - со-¦ ¦тяжести заболевания¦
¦ ¦ ¦циальной ¦ ¦дети старше 3-х лет¦
¦ ¦ ¦экспертизы. ¦ ¦могут госпитализи-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦роваться с матерью¦
¦ ¦ ¦4.5. Оказа-¦Стационары ЛПУ. ¦или другими родс-¦
¦ ¦ ¦ние меди-¦ ¦твенниками с разре-¦
¦ ¦ ¦цинской по-¦ ¦шения лечащего вра-¦
¦ ¦ ¦мощи в днев-¦ ¦ча без предоставле-¦
¦ ¦ ¦ных стацио-¦ ¦ния питания и гос-¦
¦ ¦ ¦нарах. ¦ ¦тиничных услуг. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Питанием и меди-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦каментами пациент¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обеспечивается в¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии с та-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦рифами. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. Порядок оказания¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦иногородним детям и¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦детям из стран¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ближнего и дальнего¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зарубежья аналоги-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦чен порядку оказа-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния помощи взросло-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦му населению. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7. Обязательный¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦объем лечебных и¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностических ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦процедур и вмеша-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельств определяет-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ся медицинскими¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦технологиями, сог-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ласованными с уп-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦равлением здравоох-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранения и утверж-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦денными руководите-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лями ЛПУ. ¦
L--+-----------------+------------+---------------------+--------------------
Приложение № 2
к постановлению главы
Администрации области
от 12 мая 1997 г. № 191
ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
СТОИМОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1997 ГОД
---T--------------------------------------T-----------------T------T-----¬
¦NN¦Амбулаторно - поликлиническая помощь ¦Стационарн.помощь¦Затра-¦Зат- ¦
¦пп+-----------------T-------T------T-----+-----T-----T-----+ты об-¦раты ¦
¦ ¦Наименование ви-¦Число ¦Затра-¦Зат- ¦Число¦Зат- ¦Зат- ¦щие ¦в ме-¦
¦ ¦дов медицинской¦жителей¦ты на¦раты ¦коек ¦раты ¦раты ¦млн. ¦сяц ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦1 жи-¦по- ¦ ¦на 1¦всего¦руб. ¦млн. ¦
¦ ¦ ¦ ¦теля в¦лик- ¦ ¦койку¦по ¦ ¦руб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦год ¦лини-¦ ¦в год¦ста- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(т.р.)¦ки ¦ ¦(т.р)¦цио- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦млн. ¦ ¦ ¦нару ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб. ¦ ¦ ¦млн. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб. ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-------+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+
¦ 1¦Кардиология ¦1327145¦ 0,534¦ 709¦ 351 ¦11396¦ 4000¦ 4709¦ 392¦
¦ 2¦Ревматология ¦1327145¦ 0,296¦ 393¦ ¦ ¦ ¦ 393¦ 33¦
¦ 3¦Гастроэнтерология¦1327145¦ 0,289¦ 384¦ 120 ¦ 8850¦ 1062¦ 1446¦ 121¦
¦ 4¦Эндокринология ¦1327145¦ 0,538¦ 715¦ 105 ¦11524¦ 1210¦ 1925¦ 160¦
¦ 5¦Педиатрия ¦ 237707¦32,936¦ 7829¦ 812 ¦ 7268¦ 5902¦ 13731¦ 1144¦
¦ 6¦Терапия ¦1327145¦113364¦15045¦2132 ¦ 8597¦18329¦ 33374¦ 2781¦
¦ 7¦Травматология ¦1327145¦ 0,46 ¦ 610¦ 305 ¦10718¦ 3269¦ 3879¦ 323¦
¦ 8¦Урология ¦1327145¦ 0,378¦ 501¦ 155 ¦15310¦ 2373¦ 2874¦ 240¦
¦ 9¦Хирургия ¦1327145¦ 2,472¦ 3281¦1237 ¦12524¦15492¦ 18773¦ 1564¦
¦10¦Гинекология ¦ 717451¦ 4,593¦ 3295¦ 903 ¦ 9962¦ 8996¦ 12291¦ 1024¦
¦11¦Отоларингология ¦1327145¦ 1,659¦ 2202¦ 115 ¦15617¦ 1796¦ 3998¦ 333¦
¦12¦Офтальмология ¦1327145¦ 1,245¦ 1652¦ 251 ¦12442¦ 3123¦ 4775¦ 398¦
¦13¦Неврология ¦1327145¦ 2,18 ¦ 2893¦ 643 ¦ 9163¦ 5892¦ 8785¦ 732¦
¦14¦Стоматология ¦1327145¦ 5,418¦ 7190¦ ¦ ¦ ¦ 7190¦ 599¦
¦15¦Нефрология ¦1327145¦ 0,092¦ 122¦ 50 ¦ 9820¦ 491¦ 613¦ 51¦
¦16¦Ортопедия ¦1327145¦ 0,068¦ 91¦ ¦ ¦ ¦ 91¦ 8¦
¦17¦Дневной стационар¦1327145¦ ¦ ¦ 70 ¦ 4371¦ 306¦ 306¦ 26¦
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦46912¦7249 ¦ ¦72241¦119153¦ 9929¦
¦ ¦Ведение дел СМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2383¦ 199¦
¦ ¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦121536¦10128¦
L--+-----------------+-------+------+-----+-----+-----+-----+------+------
Примечание: расчет в ценах на 01.00.1996 без учета индексации.
Приложение № 3
к постановлению главы
Администрации области
от 12 мая 1997 г. № 191
ПОРЯДОК
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ БЮДЖЕТОВ ПРИ ПЕРЕЧИСЛЕНИИ
В РЯЗАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПЛАТЕЖЕЙ НА
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
1. Настоящий порядок определяет взаимоотношения бюджетов всех уровней при выполнении администрациями городов и районов области обязательств по платежам на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, безработных и прочих).
2. Численность застрахованного неработающего населения определяется договором между местной администрацией и страховыми медицинскими организациями по каждому городу и району Рязанской области отдельно.
3. Размеры платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения определяются, исходя из численности застрахованного неработающего населения и среднедушевого норматива за счет и в пределах средств соответствующих бюджетов.
4. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Рязанский областной Фонд обязательного медицинского страхования производится ежемесячно в размере одной трети квартальной суммы средств, предусмотренных в бюджетах на эти цели, не позднее 25 числа каждого (текущего) месяца.
5. Уплата платежей в установленных размерах производится перечислением соответствующих сумм со счетов райгорфинотделов на счета Рязанского областного Фонда обязательного медицинского страхования.
6. Исполнительная дирекция Рязанского областного Фонда обязательного медицинского страхования ведет учет поступлений платежей городов и районов области на обязательное медицинское страхование неработающего населения, их расходование на оплату медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и представляет, не реже одного раза в квартал, информацию местной администрации областному финансовому управлению.
Приложение № 4
к постановлению главы
Администрации области
от 12 мая 1997 г. № 191
СРЕДНЕДУШЕВОЙ НОРМАТИВ
ФИНАНСИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН НА 1997 ГОД
1. Среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области представляет собой показатель, необходимый для расчетов в системе обязательного медицинского страхования.
2. Среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области составляет 89781 рублей в год на одного жителя, из расчета
стоимость территориальной программы 119153 млн.руб.
---------------------------------------- ----------------- =
численность населения Рязанской области 1327145
= 89781 рублей в год
3. Исполнительной дирекции Рязанского областного Фонда обязательного медицинского страхования осуществляется финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам с учетом возрастно - полового состава застрахованных.
4. Увеличение среднедушевого норматива в течение года производить одновременно с индексацией расходов по соответствующим бюджетам городов и районов в соответствии с Постановлением Правительства РФ. Размер индексации определяется исполнительной дирекцией Рязанского областного Фонда обязательного медицинского страхования совместно с администрациями субъектов области и финорганами, исходя из имеющихся финансовых возможностей.
Приложение № 5
к постановлению главы
Администрации области
от 12 мая 1997 г. № 191
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативные актов по обязательному медицинскому страхованию.
1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования и утверждаются администрацией Рязанской области.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Рязанской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Рязанской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Рязанский областной Фонды обязательного медицинского страхования.
1.5. При обязательном медицинском страховании населения Рязанской области страхователем неработающего населения является местная администрация района, города; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).
1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющие обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.
2. Взаимоотношения Рязанского областного Фонда обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1. Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. Страхователи, расположенные на территории Рязанской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования" и "Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование".
2.3. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Рязанского областного Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993, временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19.08.1993 и согласованными Минздравом России и Минфином России.
2.3.1. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения определяется законодательно, как процент к начисленной оплате труда по все основаниям.
Предприятия уплачивают страховые взносы один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц.
Граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью, без образования юридического лица, уплачивают страховые взносы с тех видов доходов и в те сроки, которые определены для этой категории граждан законодательством Российской Федерации о подоходном налоге с физических лиц.
Граждане, относящиеся к иным хозяйствующим субъектам, уплачивают страховые взносы с тех видов доходов и в те сроки, которые установлены законодательством Российской Федерации о подоходном налоге с физических лиц.
Физические лица, нанимающие граждан по договорам, уплачивают страховые взносы ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за месяцем выплаты заработка этим гражданам.
Уплата начисленных страховых взносов (платежей) производится предприятиями перечислением соответствующих сумм со своих текущих или расчетных счетов отдельными платежными поручениями на счета Федерального и Рязанского областного фондов обязательного медицинского страхования по месту регистрации в качестве плательщиков взносов (платежей).
Платежное поручение на перечисление страховых взносов предприятия представляют в банк одновременно с представлением документов на выдачу средств на оплату труда.
Предприятия обязаны составлять платежные поручения на перечисление всей причитающейся суммы страховых взносов (платежей) независимо от наличия средств на текущем или расчетном счете. Полученные от предприятий страховые взносы на обязательное медицинское страхование, учреждения банков, в которых открыты транзитные счета, еженедельно в первый рабочий день, следующий за истекший рабочей неделей, перечисляют в головные расчетно-кассовые центры Главных управлений Росцентробанка для зачисления на основной текущий счет Фонда.
Предприятия и банки, их должностные лица несут ответственность за правильность исчисления, своевременность уплаты и перечисления страховых взносов (платежей) в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации.
Контроль за полнотой, правильностью и своевременностью внесения страховых взносов (платежей) по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Рязанским Фондом обязательного медицинского страхования и органами налоговой службы России.
К предприятиям, нарушающим порядок уплаты страховых взносов (платежей), применяются финансовые санкции: за непредставление в установленные сроки расчетной ведомости по страховым взносам (платежам) - штраф в размере 10 % причитающихся к уплате в отчетном квартале сумм страховых взносов (платежей);
за отказ от регистрации в качестве плательщика страховых взносов (платежей) - штраф в размере 10 %, причитающихся к уплате сумм страховых взносов (платежей);
в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы (платежи) - штраф в размере страхового взноса (платежа) с сокрытой или заниженной суммы, взимаемой сверх причитающегося платежа с учетом пени;
при повторном в течение года нарушении - указанный штраф в двойном размере;
за каждый день просрочки уплаты страховых взносов (платежей) начисляются пени в размере 1 % суммы недоимки.
2.3.2. Органы исполнительной власти, местная администрация определяют размеры финансирования государственной, муниципальной систем здравоохранения, а также платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Органы исполнительной власти, являющиеся плательщиками, осуществляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесячно не позднее 25 числа, в размере 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах.
Уплата платежей в установленных по дифференцированному среднедушевому нормативу размерах производится перечислением соответствующих сумм со счетов финансовых управлений (отделов) на счет Фонда.
За нарушение порядка уплаты страховых взносов (платежей) к органам исполнительной власти, являющимся плательщиками, применяются финансовые санкции:
за каждый день просрочки уплаты страховых взносов (платежей) начисляется пени в размере 0,1 % суммы недоимки.
2.4. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна соответствовать стоимости Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан утверждается администрацией Рязанской области (Приложения N№ 1 и 2 к настоящим Правилам).
3.2. Договор страхования заключается сроком не менее, чем на один год.
3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
4. Взаимоотношения Рязанского областного Фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций
4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования и списков застрахованных граждан на магнитных гибких дисках (МГД) в установленном формате, представляемых СМО. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией Рязанской области, и на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение № 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг).
4.3. В соответствии с п. 4 договора о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.
Фонд предоставляет субвенцию в течение 10 банковских дней после получения от страховой медицинской организации обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность определения дифференцированных нормативов) Фонд возмещает страховой медицинской организации 100 % недостающих средств при условии отсутствия у нее запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию и резерва оплаты медицинских услуг.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования, страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере 100 % субвенции.
4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Рязанской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду следующую информацию:
сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования (объем и стоимость оплаченных медицинских услуг и размер штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям) по утвержденным в установленном порядке формам;
данные о расходах на ведение дел, формировании и расходовании резервов;
данные о количестве экспертиз качества медицинской помощи в ЛПУ, претензий по качеству оказания медицинской помощи с применением финансовых санкций (удержаний) в соответствии с "Временным положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области";
сведения о застрахованных гражданах в полном объеме и в требуемом формате на магнитном носителе в соответствии с рекомендациями Федерального фонда ОМС по информационному обмену территориального уровня;
другую необходимую информацию, обусловленную условиями договора о финансировании.
Сроки представления информации определяются условиями договора о финансировании.
Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором финансирования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее двух месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, неуплачивающим страховые взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения им нового договора страхования.
При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит орган управления здравоохранением Рязанской области.
При несвоевременном перечислении Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пени от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,1 % за каждый день просрочки.
За каждый день просрочки срока предоставления в фонд страховыми медицинскими организациями информации, предусмотренной пунктом 4.4 настоящих правил, страховая медицинская организация уплачивает фонду из собственных средств штраф в размере 1 минимальной заработной платы текущего месяца за каждый день просрочки предоставления соответствующего документа.
4.6. Страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют средства обязательного медицинского страхования, полученные от фонда (по дифференцированным подушевым нормативам) на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным, страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда страховых платежей в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от страховых платежей, полученных от Фонда.
4.7. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.
4.8. Фонд устанавливает порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Резерв оплаты медицинских услуг формируется за счет остатка средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде.
Средства оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты, в течение действия договоров страхования, медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования. По истечении срока действия договора между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (если договор не продлевается и не перезаключается на новый срок), средства, оставшиеся в резерве оплаты медицинских услуг, перечисляются страховой медицинской организацией на счета Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования.
4.8.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию это средства, формируемые страховой медицинской организацией, для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Запасной резерв страховой медицинской организации формируется из сумм, передаваемых Фондом финансовых средств на проведение обязательного медицинского страхования и не должен превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Средства запасного резерва могут быть использованы страховой медицинской организацией только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при недостатке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Резерв финансирования предупредительных мероприятий формируется страховой медицинской организацией из суммы передаваемых ей Фондом финансовых средств. Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.8.4. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоко - ликвидные государственные ценные бумаги. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг, направляются на пополнение соответствующих резервов. Из оставшихся по данной статье доходов средств, в доход страховой медицинской организации направляется не более 20 % средств.
4.9. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва финансирования предупредительных мероприятий и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономики расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.10. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.
4.11. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
4.12. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования направляются сторонами в резервы.
4.13. В случае прекращения деятельности страховой медицинской организации либо лишения последней Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации лицензии на право осуществлять обязательное медицинское страхование все финансовые средства запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и резерва оплаты медицинских услуг направляются страховой медицинской организацией на счета Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любо формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования определяется совместно органами управления здравоохранения и Фондом обязательного медицинского страхования.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договоров на предоставление амбулаторно - поликлинической и стационарной помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приложения N№ 4, 5 к настоящим Правилам).
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам медицинскими учреждениями Рязанской области, не имеющими договоров со страховыми медицинскими организациями, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика (Филиала) обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.
5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Рязанской области, разрабатывается и утверждается Фондом и органом управления здравоохранением по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, профсоюзом медицинских работников.
5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории Рязанской области, где пациент застрахован, но на территории Российской Федерации, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 24.04.1996 № 36 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации".
Медицинская помощь гражданам СНГ, другим гражданам бывшего СССР и дальнего зарубежья оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 280 от 25.11.1993, исходя из следующих обстоятельств, закрепленных межправительственными соглашениями со странами СНГ, ближнего и дальнего зарубежья:
скорая и неотложная медицинская помощь при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и острых заболеваниях) оказывается бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней;
плановая медицинская помощь оказывается на коммерческой основе за счет личных средств граждан либо за счет средств организаций и учреждений, принимающих указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве.
5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др., медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым органом управления здравоохранением Рязанской области, по согласованию с Фондом, медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков.
5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 1 % от просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от выполнения основного платежа. По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган управления здравоохранением.
5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.
Медицинские учреждения обязаны оказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.
6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном Договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Рязанской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.
В страховом полисе указывается номер договора страхования и его срок действия.
6.2. При обращении за плановой медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованному, не имеющему по тем или иным причинам страхового полиса, следует указать застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обратиться в фонд, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.
6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации.
При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.
6.4. Страховой медицинский полис выдается медицинскими страховыми организациями только раз по месту работы для работающего или по месту прописки для неработающих. По месту работы по совместительству страховой медицинский полис не выдается. Работающие пенсионеры получают страховой медицинский полис по месту работы.
При несоблюдении данного правила на медицинскую страховую организацию накладывается штраф в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
6.5. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.
Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.
6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования. При несоблюдении медицинским учреждением условий предоставления застрахованному медицинских услуг, гражданин должен обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему страховой полис. Страховая медицинская организация обязана защищать интересы застрахованных ею граждан и контролировать объем, сроки и качество помощи по договору с медицинским учреждением.
6.7. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию имеют право на:
выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором страхования;
получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.
Приложение № 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан Рязанской области
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
"____"_______________199 г. № _________
_________________________________
(наименование населенного пункта)
__________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии № ______ от ____________ 199 г.
в лице ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемого в дальнем Страховщик,
с одной стороны и ________________________________________________
(наименование предприятия)
в лице ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ________________________________________
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем Страхователь, в другой Стороны, заключили
договор о нижеследующем:
I. Предмет договора и обязательного медицинского страхования и обязанности сторон
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей Страхователю или застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Рязанской области.
Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских Учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ___________ человек, из них: мужчин в возрасте 16 - 59 лет - _________ лет, 60 и более лет - ___________ человек, женщин в возрасте 16 - 54 года - _______ человек, 55 и более лет - ____________ человек.
5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, лечебного учреждения (поликлиники, стоматологической поликлиники, женской консультации), в котором застрахованный желает получить медицинскую помощь, представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора.
6. Страхователь представляет Страховщику в согласованные сроки полисы уволенным работников и списки вновь принятых работников.
Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение ______ дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование согласно нормативным документа составляет в __________ квартале _______ процентов по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.
10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) ________ процентов на _____________________ __________________________________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты Рязанского областного
фонда обязательного медицинского страхования)
и ____________ процентов на ______________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)
III. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения
11. Договор страхования заключается на срок ________________ и вступает в силу с момента его подписания.
12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:
- истечение срока действия;
- ликвидации Страхователя;
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное.
15. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации, права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.
IV. Ответственность сторон
16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ________ рублей (или в размере _________ процентов страхового взноса).
18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _________ рублей (или процентов страхового взноса).
V. Дополнительные условия
19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия настоящего договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.
20. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику в согласованные сроки. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату.
21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
22. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получить страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.
24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
VI. Юридические адреса сторон
Страховщик: __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Страхователь: ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Приложение № 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан Рязанской области
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
"____"_______________199 г. № _________
_________________________________
(наименование населенного пункта)
__________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии № ______ от ____________ 199 г.
в лице ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемого в дальнем Страховщик,
с одной стороны, _________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти)
в лице ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ________________________________________
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем Страхователь, в другой Стороны, заключили
договор о нижеследующем:
I. Предмет договора и обязанности сторон
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей Страхователю или застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Рязанской области.
Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.
3. Страхователь принимает на себя обязательно по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 года, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ____________ человек, из них мужчин в возрасте 0 - 2 года - ______ человек, 3 - 15 лет - _______ человек, 16 - 59 лет - ____________ человек, 60 и более лет - ____________ человек. Женщин - 0 - 2 года - __________ человек, 3 - 5 лет - ____________ человек, 16 - 54 года - ________________ человек, 55 и более лет - _____________ человек. (Предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами).
5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, лечебного учреждения (поликлиники, стоматологической поликлиники, женской консультации), в котором застрахованный желает получать медицинскую помощь, представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора.
6. Страхователь, в согласованные со Страховщиком сроки, представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных.
Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение ____________ дней со дня заключения договора либо со дня представления сведения о лицах, подлежащих страхованию вновь.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с условиями настоящего договора.
II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей
9. Размер платежей на страхование неработающего населения определяется Рязанским областным фондом ОМС совместно с финансовыми органами и администрациями субъектов области.
10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным
поручением) на ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты Рязанского
территориального фонда)
в соответствии с "Соглашением о финансировании страхования
неработающего населения" № ________ от "____"____________ 19 г.,
заключенным между областным фондом ОМС и администрацией
____________________________.
(наименование администрации)
III. Срок действия договора страхования
11. Договор страхования заключается на срок ________________ и вступает в силу с момента его подписания.
12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за ________ дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:
- истечение срока действия договора;
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное.
15. При реорганизации Страховщика в период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику.
IV. Ответственность сторон
16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ________ рублей (или в размере _________ процентов страхового взноса).
18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _________ рублей (или процентов страхового взноса).
V. Дополнительные условия
19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия настоящего договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства.
20. В случае смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщает об изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки и представляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату.
21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима, Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
22. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
23 В целях обеспечения социальной защиты лиц, оказавшихся в экстремальных условиях без определенного места жительства и занятий, Страховщик принимает на себя оплату медицинской помощи, оказанной данной категории граждан в ЛПУ г. Рязани и Рязанской области.
24. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.
25. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
VI. Юридические адреса сторон
Страховщик: __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Страхователь: ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Приложение № 3
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан Рязанской области
ДОГОВОР
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г. Рязань "____"_______________ 199 г.
Рязанский областной Фонд обязательного медицинского
страхования в лице исполнительного директора _____________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд,
и ________________________________________________________________
(наименование страховой организации)
действующей на основании Лицензии № _______ от ___________________
выданной _________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем
Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования граждан Рязанской области, утвержденными
постановлением № от главы администрации Рязанской
области (далее "Правилами"), заключили настоящий договор о
нижеследующем:
I. Предмет договора и обязанности сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан, при 100 % поступлении финансовых средств от плательщиков страховых взносов. В случае несвоевременного поступления платежей от плательщиков страховых взносов РОФОМС не несет ответственности по обязательствам финансирования деятельности страховщиков в полном объеме.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договором обязательного медицинского страхования граждан и списков застрахованных граждан на магнитных гибких дисках (далее по тексту МГД) в установленном формате, перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденным порядком финансирования и результатами анализа поступившей для проверки информации на МГД.
Средства перечисляются на застрахованных, за которых получены страховые взносы (платежи) за предыдущие 2 месяца.
Численность застрахованных, на основании которой осуществляется финансирование, не изменяется до поступления новой информации.
При несвоевременном внесении Страхователем страховых взносов (платежей) на счет Фонда, последний сообщает об этом Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного Страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей).
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами в течение 2-х месяцев при наличии страховых резервов у Фонда.
По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме, за счет своих средств по обязательному медицинскому страхованию при наличии страховых резервов. Авансовый платеж Фонда Страховщику составляет до 50 % стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц, и перечисляется Страховщику в соответствии с порядком финансирования.
3. Фонд ежемесячно: пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и, ежемесячно не позднее 16 дней с начала текущего месяца, доводит их до сведения Страховщика;
формирует и передает Страховщику, после входного контроля и анализа, базу данных застрахованных граждан на основании представленных списков (на МГД) позднее 16 числа каждого месяца.
Фонд устанавливает объем и формат (интерфейсы и протоколы) обмена информации о застрахованных, а также тип и вид магнитного носителя, в соответствии с рекомендациями Федерального фонда ОМС по информационному обмену территориального уровня.
4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд может предоставлять ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах, согласно утвержденному положению о выдаче субвенции. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов) Фонд покрывает Страховщику 100 % недостающих средств при отсутствии у последнего финансовых средств в запасном резерве, резерве оплаты медицинских услуг.
5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги и дополнения (или изменения к ним), входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.
6. Фонд предоставляет Страховщику необходимую информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса.
7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение 10 дней с момента официального обращения.
8. Фонд предоставляет Страховщику 1 раз в полугодие информацию о поступлении и расходовании денежных средств ОМС (форма ТФ) на магнитных носителях страховщика и в ассоциацию страховых медицинских организаций на бумажном носителе в течение 35 дней с момента окончания отчетного периода.
9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
10. Страховщик оплачивает медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования, по установленным тарифам.
11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным.
12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденным Фондом единых нормативов:
запасной резерв в размере 2,0 % полученных средств, но не более 30 дневного запаса средств на оплату медицинской помощи;
средства на ведение дела в размере 2,0 % от средств, полученных на оплату медицинской помощи.
13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку исполнения данного договора. Плановые проверки проводятся 1 раз в полугодие. Фонд разрабатывает порядок проведения проверок. Проверки деятельности страховщика осуществляются на основании приказа Фонда. Последний имеет право привлекать к совместным проверкам полномочных представителей КРУ, налоговой инспекции. При плановой проверке Страховщик должен быть уведомлен за 10 дней до начала проверки, а при срочной - за 3 дня. По окончании проверки составляется акт, который подписывается сторонами. При несогласии с результатами в 7-ми дневный срок составляется протокол разногласий. Недостатки в работе Страховщика должны быть устранены в 10-ти дневный срок.
14. Страховщик предоставляет Фонду следующую информацию: сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования (объем и стоимость оплаченных медицинских услуг и размера штрафных санкций, предъявленных к медицинским учреждениям) по утвержденным отчетным формам: N№ 10, 12, 2-а, 2-б, баланс в срок до _________ числа текущего месяца;
данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов в срок до __________ числа текущего месяца;
данные о количестве экспертиз качества медицинской помощи в ЛПУ, претензий по качеству оказания медицинской помощи с применением финансовых санкций (удержаний) не позднее 15 числа следующего за отчетным периодом (квартал, полугодие, год) месяца в соответствии с "Временным положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области";
сведения о заключенных и расторгнутых договорах обязательного медицинского страхования граждан в срок до ________ числа текущего месяца;
сведения по застрахованных контингентам в полном объеме и в установленном формате на МГД в срок до __________ числа каждого месяца для оплаты объемов финансирования.
15. Дополнительную информацию Страховщик представляет фонду по письменному запросу.
16. Страховщик гарантирует достоверность представляемой в фонд информации.
17. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочного прекращения договора обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено в трехнедельный срок.
18. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.
19. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
20. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 2 недель после его окончания.
II. Ответственность сторон
21. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 1 и 4 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пени в размере 0,5 % от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
22. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пп. 6), Фонд уплачивает Страховщику пени в размере минимальной заработной платы за каждый день просрочки.
23. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100 % от суммы необоснованно полученной субвенции.
24. За превышение расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных п. 12, кроме превышения за счет собственных средств, страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100 % объема перерасходованных средств.
25. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14, настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 1 минимальной заработной платы текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.
26. За недостоверность представленной фонду информации, предусмотренной п. 14 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 10 минимальных заработных плат.
27. При неоднократном выявлении случаев повторной выдачи страхового медицинского полиса лицу, уже получившему его от данной страховой медицинской организации, Фонд вправе прекратить действие договора финансирования ОМС в одностороннем порядке.
28. Страховщик выплачивает штрафы из собственных средств.
III. Срок действия договора и порядок его прекращения
29. Срок действия договора с ____________ 97 г. по 31.12.1997.
30. Настоящий договор прекращается в случаях: истечения срока договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным.
31. Договор может быть прекращен досрочно: по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора. При досрочно прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону не менее чем за месяц до предполагаемого прекращения в письменном виде.
IV. Прочие условия
32. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования на медицинские услуги или ведение дел, возникших по вине страховщика, Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.
33. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
34. В случае недостоверных сведений об объеме застрахованного контингента Фонд изымает излишние полученные средства у Страховщика по статье финансирования медицинских услуг.
35. При непредоставлении страховщиком Фонду сведений по застрахованному контингенту в течение 1 месяца со дня установленного срока Фонд оставляет за собой право прекращения финансирования Страховщика.
36. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.
V. Юридические адреса сторон
Страховщик ___________________________________________________ __________________________________________________________________
Фонд _________________________________________________________ __________________________________________________________________
Страховщик: Фонд:
М.П. _________________ М.П. _________________
"____"__________19 г. "____"__________19 г.
Приложение № 4
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан Рязанской области
ДОГОВОР
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ АМБУЛАТОРНО-
ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПО
ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ
№ _________ "____"__________19 г.
г. Рязань
Страховая медицинская организация ____________________________
в лице ____________________________________________ действующая на
основании Устава и Лицензии № _______ от ________________ (далее -
Страховщик) и ____________________________________________ имеющее
право на занятие медицинской деятельностью в соответствии с
Лицензией № _______ от ________________ г., выданной _____________
_______________________ в лице главного врача ____________________
действующего на основании Устава
(далее - Учреждение) с другой стороны, заключили настоящий
договор о нижеследующем:
I. Предмет договора
Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательства оказывать амбулаторно - поликлиническую помощь гражданам, прикрепленным Страховщиком к Учреждению.
Указанные граждане именуются "Застрахованный контингент".
Учреждение оказывает амбулаторно - поликлиническую помощь и иным гражданам, имеющим направление Страховщика, а также иногородним гражданам при возникновении страхового случая. Такие граждане пользуются правами застрахованного контингента в объеме, указанном в направлении, с последующей оплатой за оказанную медицинскую услугу Страховщиком.
II. Объем и качество амбулаторно - поликлинической помощи
2.1. Учреждение обязано обеспечивать обязательный объем лечебных и диагностических процедур и вмешательств в соответствии с медицинскими технологиями (стандартами), согласованными с Управлением здравоохранения и утвержденными руководителем ЛПУ.
2.2. Учреждение оказывает застрахованному контингенту амбулаторно - поликлиническую помощь по профилям, указанным в Приложении № 1.
2.3. Численность прикрепленного населения к данной поликлинике должна подтверждаться ежемесячно.
2.4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.
2.5. При невозможности Учреждением оказать соответствующую медицинским технологиям (стандартам качества) амбулаторно - поликлиническую помощь по вышеуказанным профилям оно обязано за свой счет обеспечить застрахованному контингенту необходимый объем медицинских услуг в другом медицинском учреждении или привлечь соответствующего специалиста из другого ЛПУ.
2.6. О всех случаях медицинских услуг, связанных с травмами, отравлениями и профессиональными заболеваниями Учреждение немедленно извещает Страховщика.
2.8. Медицинская помощь взрослому населению по узкоспециализированным профилям оказывается по направлениям Учреждения в ЛПУ, приведенным в Приложении № 1.
2.9. В случае изменения перечня услуг высококвалифицированной поликлинической помощи согласно Приложению № 1, Учреждение обязано согласовать новый перечень со Страховщиком.
2.10. На оказание медицинских услуг другими Учреждениями должно быть получено согласие застрахованного.
2.11. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые в ближайшее время могут привести к изменению объема и качества медицинских услуг.
2.12. При невозможности Учреждением выполнять требования пункта 2.1 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных граждан, с их согласия, в другое Учреждение.
2.13. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в 3-дневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.
2.14. При обращении в поликлинику иногороднего гражданина (из других регионов) и оказание ему медицинской помощи, необходимо выписать счет на оплату медицинских услуг и представить его Фонду в течение 5-ти дней после лечения.
III. Численность застрахованных и структура обслуживаемого населения
3.1. Численность застрахованного контингента на момент заключения договора составляет ___________ человек (из них дети -
_______, взрослое население - ________, неработающее население - _______, работающее население - ______).
3.2. При изменении численности прикрепленного населения Учреждение извещает Страховщика.
IV. Стоимость работ и порядок расчетов
4.1. Страховщик оплачивает амбулаторно-поликлиническую помощь, оказываемую Учреждением по тарифам, утвержденным согласительной комиссией из расчета на 1-го жителя в год - руб. (на 9 г. - Приложение к договору).
4.2. Расчеты осуществляются Страховщиком ежемесячно не позднее числа текущего месяца. Ежемесячная сумма платежей составляет 1/12 от годовой суммы (на момент заключения договора) - руб. Индексация тарифов проводится Согласительной комиссией не реже 1-го раза в квартал.
4.3. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате за оказанные медицинские услуги застрахованному контингенту. Окончательная выверка взаиморасчетов производится не позднее 10 января года, следующего за отчетным.
4.4. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы и отчетность по форме № 14, а отчетность по форме № 2 (исполнение сметы расходов) представляется Страховщику и финансовым органам по подчиненности 1 раз в квартал.
4.5. Оплату Учреждению медицинской помощи за иногородних граждан производит областной фонд обязательного медицинского страхования после поступления средств из территориальных фондов.
V. Порядок оказания амбулаторно - поликлинической помощи
5.1. Учреждение оказывает медицинскую помощь по всем профилям (пункт 2.2), все дни недели за исключением выходных и праздничных дней, в которые организуется дежурство терапевта. Часы работы в рабочие дни с 8.00 до 00.00. По выходным дням дежурство суббота - с 9.00 до 00.00. Травматологическая помощь оказывается в травматологическом пункте круглосуточно.
Изменение режима работы согласуется с Управлением здравоохранения Рязанской области.
5.2. Учреждение должно представить информацию по оказанию недостающей медицинской помощи по узкоспециализированным профилям в других ЛПУ (указать ЛПУ и специалистов, часы их работы).
VI. Учет в Учреждении
Учреждение обязано вести учет:
- застрахованного контингента,
- вида объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованному контингенту,
- средств, поступающих от Страховщика.
VII. Контроль
7.1. Контроль осуществляется путем проверок качества лечения, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже 1 раза в квартал. Результаты проверки оформляются "Актом проверки качества лечения", подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.
7.2. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 10-дневный срок вправе обратиться в областную лицензионную комиссию для проведения независимой экспертизы.
7.3. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющего проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанное с выполнением данного договора.
7.4. В случае недостоверного обоснования или завышения объемов и цен Страховщик применяет штрафные санкции к Учреждению в 5-кратном размере от завышенных сумм.
VIII. Ответственность сторон
8.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,5 % просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.
8.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
8.3. В случае нарушения Учреждением настоящего договора по пункту 2.1 Страховщик на основе экспертного заключения о несоответствии объема и качества медицинским стандартам вправе не возмещать Учреждению затраты по оказанию медицинских услуг в следующих размерах (обнаруженные экспертами):
- при показателе качества лечения до 0,5 - полностью,
- при показателе качества лечения до 0,5 до 0,6 - до 50 %,
- при показателе качества лечения до 0,6 до 0,7 - до 25 %.
Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано в третейский суд.
8.4. В случае явного нарушения стандарта качества лечения и согласия с этим Учреждения, штрафные санкции могут применяться на основе заключения врача - эксперта СМО.
8.5. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине работника Учреждения.
8.6. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.
IX. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
9.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное несоответствие обязательств по настоящему договору в следующих случаях:
- при массовых обращениях в связи с катастрофами, землетрясениями, пожарами;
- при забастовках сотрудников Учреждения или Страховщика;
- при военных действиях.
9.2. Наличие обстоятельств, указанных в п. 9.1. должно быть впоследствии подтверждено местной или областной администрациями.
Х. Уведомление и сообщение
10.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением данного договора, должны быть сделаны в письменной форме.
10.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.
XI. Изменение и прекращение договора
11.1. Настоящий договор может быть изменен только по письменному соглашению сторон.
11.2. Договор может быть прекращен по истечению срока действия или досрочно при передаче своих функций финансирования другой страховой медицинской организации.
XII. Срок действия договора
Настоящий договор вступает в силу с 01..97 г. и действует в течение 1997 года.
XIII. Прочие условия
13.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
13.2. Настоящий договор составлен в 2 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения.
13.3. Средства, полученные от Страховщика по обязательному медицинскому страхованию, Учреждение расходует в соответствии со сметой расходов по статьям затрат.
13.4. Учреждение имеет право перепрофилировать должности в пределах штатного расписания.
13.5. При изменении условий медицинского страхования и перехода к финансированию по единым тарифам РОФОМС вправе изменить условия финансирования по согласованию с учреждением.
XIV. Юридические адреса сторон
Страховщик:
Учреждение:
р/с
в
МФО ИНН
К договору прилагаются:
1. Тарифы на медицинские услуги и расчет ежемесячной суммы
платежей.
2. Форма счета на оплату медицинских услуг (для иногородних
граждан).
3. Формы отчетности.
Страховщик Учреждение
"____"__________19 г. "____"__________19 г.
______________________ ______________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
Приложение № 5
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан Рязанской области
ДОГОВОР
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАЦИОНАРНОЙ
ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
№ _________ "____"__________19 г.
г. Рязань
Страховая медицинская организация ____________________________
в лице ____________________________________________ действующая на
основании Устава и Лицензии № _______ от ________________ (далее -
Страховщик) и ____________________________________________ имеющее
право на занятие медицинской деятельностью в соответствии с
Лицензией № _______ от ________________ г., выданной _____________
_______________________ в лице главного врача ____________________
действующего на основании Устава
(далее - Учреждение) с другой стороны, заключили настоящий
договор о нижеследующем:
I. Предмет договора
1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательства оказывать стационарную помощь застрахованным гражданам.
1.2. При возникновении страхового случая Учреждение должно оказывать стационарную помощь иногородним гражданам (из других регионов) и сведения о предоставленной помощи направлять в областной фонд обязательного медицинского страхования.
II. Объем и качество стационарной помощи
2.1. Учреждение обязано обеспечивать обязательный объем лечебных и диагностических процедур и вмешательств в соответствии с медицинскими технологиями (стандартами), согласованными с Управлением здравоохранения и утвержденными руководителем ЛПУ.
2.2. Учреждение оказывает гражданам стационарную помощь по следующим профилям:
2.3. Учреждение обязано информировать граждан о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.
2.4. При невозможности Учреждением оказать соответствующую медицинским технологиям (стандартам качества) стационарную помощь по вышеуказанным профилям оно обязано обеспечить гражданам необходимый объем медицинских услуг в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста из другого ЛПУ.
2.5. О всех случаях медицинских услуг, связанных с травмами, отравлениями и профессиональными заболеваниями Учреждение немедленно извещает Страховщика.
2.6. Учреждение должно своевременно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые в ближайшее время могут привести к изменению объема и качества медицинских услуг.
2.7. При невозможности выполнять требования пункта 2.2. настоящего договора Учреждение должно по своему усмотрению перевести своих пациентов, с их согласия, в другое Учреждение.
III. Численность застрахованных и число обслуживаемых больных
3.1. В течение года предполагается пролечить следующее число больных:
IV. Стоимость работ и порядок расчетов
4.1. Страховщик оплачивает стационарную помощь, оказываемую Учреждением по индивидуальным тарифам, согласованным с Фондом и Управлением здравоохранения, на 1-го профильного пролеченного больного (тарифы прилагаются).
4.2. Индексация тарифов на медицинские услуги производится Фондом регулярно, но не резе 1 раза в квартал по представлению фактических данных Учреждением.
4.3. Для оплаты медицинских услуг, оказываемых учреждением, используются формы счетов, общепринятые в бухгалтерском учете. Учреждение обязано предъявлять Страховщику выписанные счета вместе с реестром за пролеченных больных 1 раз в месяц. Для оплаты иногородних больных реестры составляются отдельно по регионам.
4.4. Расчеты осуществляются ежемесячно путем оплаты Страховщиком представленных счетов Учреждения не позднее 30-го числа текущего месяца. Сумма платежей зависит от числа пролеченных больных, согласно реестру, прилагаемому к счету.
4.5. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате за оказанные медицинские услуги застрахованному контингенту. Окончательная выверка взаиморасчетов производится не позднее 10 января года, следующего за отчетным.
4.6. В случае несогласия с выписанным Учреждением счетом Страховщик обязан оплатить этот счет в оговоренные настоящим договором сроки и провести проверку достоверности данных, приведенных в счете. При установлении завышения объемов оказанных медицинских услуг Страховщик имеет право предъявить Учреждению штраф в соответствии с пунктом 6.5 настоящего договора.
4.7. Оплата за лечение больного проводится в случае нахождения в стационаре не менее 12 часов.
4.8. Лечение сопутствующих заболеваний в счет на оплату медицинских услуг Учреждением не включается.
4.9. Если по ряду обстоятельств пациент находится в стационаре менее или 50 % оптимального срока (установленного медико - экономическими стандартами) лечения своего заболевания (летальный исход и т.д.), тогда оплата Учреждению за казанные в этом случае медицинские услуги составит 50 % лечения данного профиля.
4.10. Если больной находился в стационаре от 1 до 4 дней включительно, тогда оплата стационарной помощи производится по затратам на 1 койко - день.
V. Учет в учреждении
5.1. Учреждение обязано вести учет:
- застрахованного контингента, с указанием Ф.И.О., места жительства, и т.д. (согласно реестру);
- вида, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованному контингенту;
- средств, поступающих от Страховщика;
- затрат по видам медицинских услуг (по отделениям).
VI. Контроль
6.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением стационарной помощи требованиям настоящего договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного Управлением здравоохранения Рязанской области.
6.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже 1 раза в квартал. Результаты проверки оформляются "Актом экспертизы", подписываемым представителями Фонда и Учреждения.
6.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 10-дневный срок вправе обратиться в областную лицензионную комиссию для проведения независимой экспертизы.
6.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанное с выполнением данного договора.
6.5. В случае недостоверного обоснования или завышения объемов и цен Страховщик применяет штрафные санкции к Учреждению в 5-ти кратном размере от суммы, указанной в реестре.
VII. Ответственность сторон
7.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,5 % просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.
7.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области.
7.3. В случае нарушения Учреждением настоящего договора по пункту 2.1. Страховщик на основе экспертного заключения о несоответствии объема и качества медицинским стандартам вправе не возмещать Учреждению затраты по оказанию медицинских услуг в следующих размерах:
- при показателе качества лечения до 0,5 - полностью,
- при показателе качества лечения до 0,5 до 0,6 - до 50 %,
- при показателе качества лечения до 0,6 до 0,7 - до 25 %.
Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в третейский суд.
7.4. В случае явного нарушения стандарта качества лечения и согласия с этим Учреждения штрафные санкции могут применяться на основе заключения представителя Страховщика.
VIII. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
8.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное несоответствие обязательств по настоящему договору в следующих случаях:
- при массовых обращениях в связи с катастрофами, землетрясениями, пожарами;
- при забастовках сотрудников Учреждения или Страховщика;
- при военных действиях.
8.2. Наличие обстоятельств, указанных в п. 8.1. должно быть впоследствии подтверждено местной или областной администрациями.
IX. Уведомление и сообщение
9.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением данного договора, должны быть сделаны в письменной форме.
9.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.
X. Изменение и прекращение договора
10.1. Настоящий договор может быть изменен только по письменному соглашению сторон.
10.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.
10.3. Досрочное прекращение договора возможно: при неисполнении одной из сторон своих обязательств; при изменении условий системы медицинского страхования в области; по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения договора. Об этом стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.
XI. Срок действия договора
11.1. Настоящий договор вступает в силу с "____"__________9 г. и действует в течение 19 года.
XII. Прочие условия
12.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
12.2. Настоящий договор составлен в 2 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения.
XIII. Юридические адреса и реквизиты сторон
Страховщик:
Учреждение:
К настоящему договору прилагаются:
1. Утвержденные тарифы по видам медицинских услуг.
2. Форма реестра пролеченных больных.
Страховщик Учреждение
М.П. М.П.
"____"__________19 г. "____"__________19 г.
Приложение № 6
к постановлению главы
Администрации области
от 12 мая 1997 г. № 191
КАТЕГОРИИ ГРАЖДАН,
ОТНОСЯЩИЕСЯ К НЕРАБОТАЮЩЕМУ НАСЕЛЕНИЮ,
ПРОПИСАННЫЕ НА ТЕРРИТОРИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ,
ИМЕЮЩИЕ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ СТРАХОВОГО
МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Дети.
2. Учащиеся школ, техникумов, ПТУ, колледжей.
3. Студенты, аспиранты дневной формы обучения.
4. Неработающие пенсионеры.
5. Инвалиды 1-ой и 2-ой группы.
6. Неработающие инвалиды 3-ей группы.
7. Зарегистрированные в центрах занятости безработные на срок до 18 месяцев.
8. Один из супругов, в связи с уходом за ребенком в возрасте до 14 лет.
9. Женщины, окончившие учебные заведения, но не приступившие к работе в связи с рождением ребенка.
10. Неработающие граждане, ухаживающие за инвалидами и имеющие детей инвалидов, при наличии соответствующего документа.
11. Неработающие беременные женщины на время беременности. (Страховой полис ОМС выдается со дня установления беременности. При прерывании беременности страховой полис возвращается в страховую медицинскую организацию).
При рождении ребенка женщина получает полис согласно п. 8.
12. Комиссованные лица, получившие увечье во время несения государственной службы, до заключения ВТЭК.
13. Неработающие граждане, принимавшие участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС.
14. Неработающие граждане из числа военнослужащих, уволенных с военной службы из органов федеральной службы безопасности, федеральной пограничной службы, министерства обороны, министерства внутренних дел по достижении предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно - штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 лет и более (в льготном исчислении), и находящиеся на пенсионном обеспечении в этих органах.
15. Неработающие граждане пенсионного возраста, имеющие отличное от Российского гражданство, постоянно проживающие на территории Рязанской области. Подтверждением постоянного проживания является вид на жительство, выданный органов внутренних дел.
16. Неработающие граждане, не достигшие пенсионного возраста, за 2 года до пенсии.
17. Неработающие беженцы и вынужденные переселенцы, зарегистрированные в органе миграционной службы Рязанской области, и имеющие соответствующие удостоверения.
Вопросы выдачи страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования гражданам, не относящимся к вышеперечисленным категория, решаются в индивидуальном порядке комиссией по медицинскому страхованию местных органов исполнительной власти.
Приложение № 7
к постановлению главы
Администрации области
от 12 мая 1997 г. № 191
ПОРЯДОК
ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Настоящий порядок разработан в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования и "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан". Вводится в действие на территории Рязанской области и действует до утверждения территориальной программы обязательного медицинского страхования Рязанской области на 1998 г.
I. Амбулаторно - поликлиническая помощь
1.1. В системе обязательного медицинского страхования лечебно-профилактические учреждения (далее - ЛПУ) финансируются страховыми медицинскими организациями (далее СМО) на основе заключенных договоров.
Финансирование амбулаторно - поликлинической помощи осуществляется Рязанским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - РОФОМС) через страховые медицинские организации по счетам, представленным ЛПУ, по среднедушевому нормативу для каждой специальности в соответствии с утвержденными тарифами.
В состав тарифов включены расходы ЛПУ на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с бюджетной классификацией расходов:
110100 "Оплата труда",
110200 "Начисления на зарплату",
110302 "Медикаменты и перевязочные средства",
110303 "Приобретение мягкого инвентаря".
1.2. ЛПУ представляют счета на оказание медицинских услуг в СМО до 27-го числа месяца, предшествующего финансированию (отдельно на работающее и неработающее население).
1.3. Численность застрахованных граждан, указанных в счете, должна соответствовать протоколу - соглашению к договору, подписанному СМО с ЛПУ на финансируемый месяц по прилагаемой форме.
1.4. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи по неработающему населению осуществляется при обязательном поступлении на счет РОФОМС платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения из бюджетов всех уровней.
1.5. Оплата счетов ЛПУ на оказание амбулаторно-поликлинической помощи производится СМО 2 раза в месяц: не позднее 6-го числа (аванс) и 24-го числа (взаиморасчеты) финансируемого месяца.
1.6. СМО представляют счета на финансирование амбулаторно - поликлинической помощи по всем ЛПУ в РОФОМС не позднее 17-го числа финансируемого месяца. РОФОМС производит оплату счетов СМО 2 раза в месяц: до 4-го числа (аванс) и 20-го числа (взаиморасчеты). Авансирование производится в размере до 50 % от полной суммы платежа предшествующего месяца.
1.7. При финансировании амбулаторно - поликлинической помощи РОФОМС перечисляет СМО денежные средства на ведение дел в размере 2 % от объема средств, направляемых через СМО на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования.
1.8. Финансирование СМО без представленного счета не производится.
II. Стационарная помощь
2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарах Рязанской области, осуществляется РОФОМС в соответствии с заключенными договорами через СМО по дифференцированному среднедушевому нормативу с учетом половозрастной структуры застрахованного населения.
2.2. Дифференцированный среднедушевой норматив с учетом половозрастной структуры застрахованного контингента г. Рязани и районов области рассчитывается специалистами РОФОМС до 16-го числа финансируемого месяца и утверждается исполнительным директором.
2.3. Оплата медицинской помощи стационаров осуществляется СМО в соответствии с выставленными счетами и реестрами пролеченных больных. Периодичность предъявления счетов и реестров определяется договором.
2.4. Страховые медицинские организации выставляют счета в адрес РОФОМС до 17-го числа финансируемого месяца на количество застрахованного населения (отдельно на работающее и неработающее население).
2.5. РОФОМС производит оплату счетов СМО по стационарной помощи 2 раза в месяц, с учетом выходных дней: до 4-го числа (аванс) и 20-го числа (взаиморасчеты).
2.6. Финансирование стационарной помощи страховыми медицинскими организациями ЛПУ осуществляется по средней стоимости пролеченного больного в профильном отделении или за каждого пролеченного больного в зависимости от нозологии и категории стоимости по утвержденным индивидуальным тарифам.
В состав тарифов включены расходы ЛПУ на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с бюджетной классификацией расходов:
110100 "Оплата труда",
110200 "Начисления на зарплату",
110304 "Продукты питания",
110302 "Медикаменты и перевязочные средства",
110303 "Приобретение мягкого инвентаря".
2.7. Для оплаты за медицинские услуги, оказанные иногородним гражданам, ЛПУ составляют реестры отдельно по месту жительства граждан и представляют в РОФОМС.
2.8. Для оплаты медицинских услуг, оказываемых в стационарах области, ЛПУ представляют счета и реестры пролеченных больных не позднее 25-го числа в СМО: отдельно на работающее и неработающее население. Реестры за пролеченных больных представляются ЛПУ по индивидуальным тарифам в страховую медицинскую организацию, застраховавшую данного гражданина.
2.9. СМО производит авансирование ЛПУ до 6-го числа финансируемого месяца в размере до 50 % от ежемесячной суммы платежа, а после представления стационарами счетов и реестров производит окончательные взаиморасчеты за пролеченных больных в течение 3-х дней с момента поступления счетов.
2.10. В случае недостатка собственных средств, для оплаты стационарной медицинской помощи, СМО обращается в РОФОМС за субвенцией.
2.11. РОФОМС перечисляет денежные средства на ведение дел по стационарной помощи в СМО в размере 2 % от объема средств, направленных на финансирование ЛПУ через СМО.
2.12. При финансировании стационарной помощи РОФОМС перечисляет запасной резерв в размере 2 % от направляемых платежей. Средства запасного резерва используются только на оплату медицинской помощи.
2.13. ЛПУ обязано вести учет медицинских услуг пролеченных больных, а СМО вести учет предъявленных счетов лечебными учреждениями.
2.14. После проведения взаиморасчетов с ЛПУ страховые медицинские организации представляют в РОФОМС до 30-го числа финансируемого месяца информацию о движении финансовых средств по каждому ЛПУ и остатках денежных средств на расчетном счете СМО.
2.15. Все изменения по оплате счетов согласовываются СМО с ЛПУ, а также между СМО и РОФОМС.
2.16. Контроль за целевым использованием денежных средств осуществляет РОФОМС.
2.17. Оплату счетов, поступивших из других регионов Российской Федерации за медицинские услуги, оказанные жителям Рязанской области в рамках Базовой Федеральной программы ОМС граждан Российской Федерации осуществляет РОФОМС.
2.18. Сумма средств по счетам, за медицинские услуги, оказанные жителям Рязанской области на территории других субъектов Российской Федерации удерживается с СМО после письменного подтверждения их согласия.
2.19. Оплата реестров за пролеченных неработающих граждан производится с учетом поступления платежей на неработающее население по обязательному медицинскому страхованию от органов исполнительной власти.
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
