|  |
ПРИКАЗ Управления здравоохранения Администрации Рязанской области от 14.02.1997 № 46
"О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ"
(вместе с "ВРЕМЕННЫМ ПОЛОЖЕНИЕМ...",
"ПОЛОЖЕНИЕМ О КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ")
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ
РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 14 февраля 1997 г. № 46
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" утверждаю:
1. Временное положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории Рязанской области.
2. Положение о клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения.
Приказываю:
1. Заведующему городским отделом здравоохранения, главным врачам ЛПУ областного подчинения и ЦРБ организовать систему и внедрить порядок контроля качества медицинской помощи в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с настоящим приказом.
2. Отделу качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения УЗО (Г.Б.Артемьева) обеспечить организационно-методическую помощь учреждениям здравоохранения по вопросам организации контроля качества медицинской помощи населению.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя начальника управления здравоохранения А.Е.Архипова.
Начальник управления здравоохранения
С.А.ИСАКОВ
ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О СИСТЕМЕ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О защите прав потребителей", Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" от 24.10.1996 № 363/77 и другими нормативными актами. Оно устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности на территории Рязанской области.
1.2. Целью является осуществление ведомственного контроля качества медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.
1.3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.
1.4. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;
- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
- контроль за реализацией управленческих решений.
2. Организация и порядок проведения ведомственного
контроля качества медицинской помощи
2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.
2.2. На уровне лечебно-профилактических учреждений в соответствии с Приказом МЗМП РФ № 5 от 13.09.1995 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделений (I ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (II ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (III ступень экспертизы) (Приложение № 1).
2.3. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.
2.4. Экспертному контролю обязательно подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения или временной нетрудоспособности);
- случаи с расхождением диагнозов;
- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи отбираются для проведения экспертизы статистическим методом "случайной" выборки.
2.5. В течение месяца заведующий отделением стационара проводит экспертизу 100% законченных случаев, заведующий поликлиническим отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 40 экспертиз в течение квартала. Объем работы клинико-экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением.
2.6. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее с технологиями, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах.
Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который должен учитывать все особенности данного индивидуального случая.
2.7. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:
- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
- выявляет дефекты и устанавливает причины;
- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
2.8. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки качества медицинской помощи" (Приложение № 2). В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.
2.9. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, методика оценки удовлетворенности медицинской помощью разрабатываются, утверждаются и согласовываются на территориальном уровне.
2.10. При оценке работы структурного подразделения, лечебно-профилактического учреждения, а также здравоохранения территории показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения, такими как распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз детей раннего возраста - аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.
2.11. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.
3. Заключение
3.1. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.
3.2. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
Приложение № 1
ПОЛОЖЕНИЕ
О КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
1. Общие положения
1.1. Клинико-экспертная комиссия (в дальнейшем - КЭК) создается в каждом лечебно-профилактическом учреждении приказом руководителя.
1.2. КЭК организуется для коллегиального обсуждения и принятия решений по всем наиболее значимым вопросам диагностики, лечения, реабилитации, экспертизы трудоспособности и профессиональной пригодности, медико-социальных вопросов, а также для разрешения конфликтных ситуаций, в т.ч. по претензиям пациентов и заинтересованных организаций, возникающим в процессе и по результатам оказания медицинской помощи.
1.3. Председателем КЭК является главный врач.
1.4. В составе КЭК формируются три подкомиссии:
- экспертизы трудоспособности;
- лечебно-контрольная;
- изучения летальных исходов.
Руководители подкомиссий являются заместителями председателя КЭК.
1.5. Работа КЭК строится по квартальным и годовым планам, план работы КЭК включается в комплексный план работы больницы.
1.6. Председатель КЭК осуществляет общее руководство работой комиссии, утверждает и контролирует планы работы подкомиссий, руководит проведением пленарных заседаний комиссий, а при необходимости - подкомиссий.
1.7. Пленарные заседания КЭК проводятся не реже 1 раза в квартал и оформляются соответствующим протоколом.
2. Подкомиссия экспертизы трудоспособности (ПЭТ)
2.1. Руководителем ПЭТ является заместитель главного врача по клинико-экспертной работе.
2.2. Порядок работы:
2.2.1. ПЭТ проводит свои плановые заседания не реже 2 раз в месяц в соответствии с планом КЭК;
2.2.2. при рассмотрении и проведении экспертной оценки работы специалистов или подразделений присутствие проверяемых лиц на заседании подкомиссии обязательно;
2.2.3. заключения подкомиссий вносятся в первичные медицинские документы, а также в журнал (форма 035у), подписываются представителем и членами комиссии. Копии заключений, заверенные печатью лечебно-профилактического учреждения, могут выдаваться по требованию пациентов либо организаций по запросам.
2.3. Основные задачи ПЭТ:
2.3.1. подкомиссия рассматривает вопросы и дает заключения:
- по представлению лечащего врача и заведующего отделением;
- в сложных клинико-экспертных и конфликтных случаях;
- при направлении пациента на освидетельствование в медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК);
- в случаях исков и претензий медицинских страховых организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и экспертизе трудоспособности;
2.3.2. оценка конечных результатов деятельности специалистов и структурных подразделений, соблюдение утвержденных медицинских технологий.
2.4. Права подкомиссии экспертизы трудоспособности:
2.4.1. направлять пациентов на консультации в лечебно-профилактические учреждения Министерства здравоохранения России и Российской академии медицинских наук;
2.4.2. представлять по результатам экспертизы руководителю лечебно-профилактического учреждения заключение о привлечении к дисциплинарной ответственности или награждении;
2.4.3. обращаться в сложных случаях в клинико-экспертную комиссию органа управления здравоохранением (по подчиненности лечебно-профилактического учреждения);
2.4.4. проводить выборочный контроль выполнения лечащими врачами требований и правил, установленных нормативными и инструктивно-методическими документами по экспертизе трудоспособности.
3. Лечебно-контрольная подкомиссия (ЛКП)
3.1. ЛКП организуется в составе КЭК для осуществления систематического контроля за качеством лечебно-диагностического процесса. Руководителем подкомиссии является заместитель главного врача по медицинской части.
3.2. Порядок работы лечебно-контрольной подкомиссии:
3.2.1. заседания ЛКП проводятся не реже 1 раза в месяц и оформляются специальным протоколом;
3.2.2. оценка качества лечебно-диагностического процесса и ведения медицинской документации проводится методом экспертизы историй болезни с последующим обсуждением результатов;
3.2.3. председатель подкомиссии готовит заседание, передает членам комиссии истории болезни и другую медицинскую документацию для проведения экспертизы, обобщает материалы, составляет проекты решений заседаний ЛКП и приказов по больнице по устранению недостатков в организации лечебно-диагностического процесса, осуществляет контроль за их выполнением;
3.2.4. члены подкомиссии осуществляют экспертизу историй болезни по картам экспертной оценки (Приложение № 2), в соответствии с технологиями медицинской помощи, результаты передают председателю на предварительное рассмотрение;
3.2.5. документация подкомиссии (планы, протоколы, решения, карты экспертной оценки историй болезни) хранится у председателя подкомиссии.
3.3. Основные задачи лечебно-контрольной подкомиссии:
3.3.1. изучение правильности и своевременности диагностики, обоснованности назначенного лечения, качества ведения медицинской документации;
3.3.2. выявление дефектов в проведении лечебно-профилактических мероприятий на догоспитальном этапе и во время лечения больного в стационаре;
3.3.3. разработка и реализация мероприятий по устранению и предупреждению ошибок в диагностике и комплексном лечении.
4. Подкомиссия по изучению летальных исходов
4.1. Подкомиссия организуется для проведения систематического анализа всех случаев летальных исходов. Руководителем подкомиссии является заместитель главного врача по медицинской части.
4.2. Изучение летальных исходов проводится под руководством профессоров или доцентов кафедр, расположенных на базе данной больницы, заведующих отделениями, членами подкомиссии назначаются заведующие отделениями, сотрудники кафедр и клиник, наиболее опытные врачи лечебных отделений и врачи-патологоанатомы.
4.3. Основные задачи подкомиссии по изучению летальных исходов:
4.3.1. изучение каждого случая летального исхода как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаев летальных исходов, когда по распоряжению администрации больницы патологоанатомическое исследование не производилось;
4.3.2. изучение своевременности и правильности диагностики, адекватности проводившегося лечения на всех этапах заболевания, соблюдения медицинских технологий, а также качества ведения медицинской документации;
4.3.3. выявление возможных ошибок или дефектов в лечебно-диагностических мероприятиях, допущенных на всех этапах лечения умершего;
4.3.4. установление причин допущенных дефектов в диагностике, лечении или обследовании умершего;
4.3.5. представление для рассмотрения на общебольничных или отделенческих конференциях клинико-анатомических случаев, представляющих научно-практический интерес.
4.4. Порядок работы подкомиссии:
4.4.1. в обязанности председателя входит своевременное и полное оповещение о времени очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний. В журнале регистрируются даты заседаний, персональный состав ее участников, паспортные данные умерших больных, номера историй болезни и протоколов вскрытия, заключения по каждому случаю летального исхода, обсуждающемуся на данном заседании;
4.4.2. руководитель подкомиссии назначает рецензентов, определяет состав работников диагностических служб, участие которых в данном заседании является обязательным. На заседания, при необходимости и с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части, могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных учреждений, сотрудники кафедр медицинского университета, сотрудники медицинских научно-исследовательских учреждений;
4.4.3. истории болезни умерших передаются заведующему отделением, где умер больной, с картой разбора не позднее чем за 10 дней до заседания;
4.4.4. в течение трех дней заведующий отделением обязан провести разбор случая смерти в отделении и представить историю болезни с заполненной картой разбора руководителю подкомиссии, который передает документацию внешнему (для данного отделения) рецензенту не позднее чем за 7 дней до дня заседания;
4.4.5. рецензент проводит анализ правильности диагностики, обследования и лечения больного и оформления истории болезни. Замечания и рекомендации заносятся в "Карту рецензента" (Приложение № 3). При этом на рассмотрение подкомиссии представляются материалы по летальным исходам в случаях: обнаружения ошибок в лечебно-диагностическом процессе; наличия жалоб родственников умершего или запросов сторонних организаций; выявления упущений на догоспитальном этапе, приведших к необратимым последствиям (с последующим направлением протокола разбора в адрес управления здравоохранения);
4.4.6. в случае совпадения заключений рецензента и врачей патологоанатомического отделения по оценке качества диагностики и лечения обсуждение случая завершается оформлением принятого решения в журнале заседаний подкомиссии и клинико-анатомическом эпикризе;
4.4.7. при несовпадении точек зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения:
а) проводится обсуждение клинических и патологоанатомических материалов и в случае согласия совместное решение фиксируется в журнале и клинико-анатомическом эпикризе;
б) при отсутствии согласия сторон рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение клинико-аналитической конференции, о чем в эпикризе делается соответствующая запись;
4.4.8. все случаи диагностических ошибок, отнесенных к III категории, все случаи ятрогенных осложнений, опасных для жизни, после их обсуждения на заседаниях подкомиссии оформляются протоколом, который передается КЭК для принятия решения;
4.4.9. заседания подкомиссии проводятся не реже одного раза в месяц;
4.4.10. подкомиссия дает заключение после анализа конкретного случая и делает выводы по дефектам умершего, резюме о результатах обсуждения каждого случая летального исхода вклеивается в историю болезни, аналогичное резюме фиксируется в журнале;
4.4.11. председатель подкомиссии представляет администрации лечебного учреждения в письменном виде краткое резюме итогов работы каждого заседания подкомиссии для информации и принятия необходимых мер;
4.4.12. заседания подкомиссии оформляются специальным протоколом, который хранится вместе с картой разбора.
5. КЭК несет ответственность за достоверность, обоснованность и объективность результатов проводимой экспертизы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
Приложение № 2
КАРТА
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ/АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
Больница № _______________________________________________________
Отделение ________________________________________________________
История болезни __________________________________________________
Ф.И.О. больного __________________________________________________
Возраст больного _________________________________________________
Кем направлен ____________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Имеется ли диагностическая концепция да нет
2. Имеются ли рекомендации по тактике обследования да нет
больного
3. Имеется ли обоснование диагноза в записи первичного да нет
осмотра лечащего врача
4. Прослеживаются ли в дневниковых записях да нет
лечащего врача:
4.1 динамика в состоянии больного да нет
4.2 эффективность проводимого лечения да нет
4.3 трактовка данных лабораторно-инструментальных да нет
исследований
4.4 обоснование вызова консультанта да нет
5. Своевременно ли проведен осмотр больного да нет
заведующим отделением
6. Соблюдается ли периодичность последующих осмотров да нет
больного зав. отделением
7. Своевременно ли выполнены консультации специалистами да нет
8. Выполнены ли рекомендации консультантов да нет
по обследованию и лечению
9. Имеется ли этапный эпикриз у больных, да нет
длительно находящихся на лечении
10. Имеются ли в выписном эпикризе (для стационара)
10.1 рекомендации по дальнейшему лечению да нет
10.2 оценка эффективности лечения да нет
Приложение № 3
КАРТА РЕЦЕНЗЕНТА
Лечебное учреждение ________________________________________________________
№ протокола разбора ____________________ Дата ______________________________
Ф.И.О. _____________________________________________________________________
№ истории болезни _________________ № протокола вскрытия ___________________
Отделение _________________________ лечащий врач ___________________________
Поликлиника ________________________________________________________________
Дата поступления __________________ Дата смерти ____________________________
Койко-дней _________________________________________________________________
Дата установления клинического диагноза в стационаре _______________________
Дата установления заключительного диагноза _________________________________
Основная причина несвоевременности клинической диагностики _________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов
_______________________________________________ Причина ошибки диагностики
I II III
Диагноз основного заболевания ______________________________________________
Смертельное осложнение _____________________________________________________
Важнейшее сопутствующее заболевание Категория ошибки не устанавливается
____________________________________________________________________________
Основные дефекты ведения больного
1. Неполноценный сбор анамнеза _____________________________________________
2. Несвоевременность обследования __________________________________________
3. Недостаточность обследования (конкретно) ________________________________
4. Осложнения диагностич. процедур (конкретно) _____________________________
5. Дефекты техники лечебных пособий ________________________________________
6. Дефекты диагностики и лечения осложнений диагностических
лечебных мероприятий (конкретно) ________________________________________
7. Дефекты медицинской документации:________________________________________
а) оформление титульного листа _____________________________________________
б) информативность дневниковых записей _____________________________________
в) отсутствие плана обследования или лечения _______________________________
г) отсутствие или неинформативность записей зав. отд. ______________________
д) отсутствие этапных эпикризов ____________________________________________
е) отсутствие предоперационной концепции ___________________________________
ж) отсутствие или неинформативность концепции анестезиолога ________________
з) дефекты описания оперативного вмешательства _____________________________
и) дефекты записей консультантов (конкретно) _______________________________
к) дефекты документации инструментального исследования
(конкретно) _____________________________________________________________
При заполнение отдела, где записывается причина клинической диагностики
ошибки, вносится КОД, присвоенный определенной ошибке:
1. Неполноценно собранный анамнез 1
2. Недостаточное обследование 2
3. Неправильная оценка клинических данных 3
4. Ошибка аппаратного исследования (исп-ся с доп. знаком) 4
- ошибка ЭКГ 4.1
- ошибка УЗИ 4.2
- ошибка эндоскопии 4.3
- ошибка рентгенолога 4.4
- ошибка радиоизотопного анализа 4.6
- ошибка клинической лаборатории 4.7
5. Неправильная оценка параклинических исследований 5
6. Тяжесть состояния больного 6
7. Кратковременность пребывания в стационаре 7
8. Объективная возможность диагностики иной причины 8
9. Отсутствие необходимых условий диагностики (отсутствие
аппаратуры, методики и т.д.) 9
10. Неправильное построение диагноза 10
11. Другие причины и сочетанные причины ошибки 11
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
