|  |
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства Рязанской области от 16.07.2004 № 38
(ред. от 04.10.2007)
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в издании
"Рязанские ведомости", № 153, 27.07.2004.
ПРАВИТЕЛЬСТВО РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 16 июля 2004 г. № 38
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. Постановлений Правительства Рязанской области
от 29.12.2004 № 195, от 04.10.2007 № 272)
В целях выполнения Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи для обеспечения населения Рязанской области медицинской помощью на 2007 год, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885, Правительство Рязанской области постановляет:
(преамбула в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования населения Рязанской области согласно Приложению.
2. Признать утратившим силу пп. 1.1 пункта 1 Постановления администрации Рязанской области от 30 июля 2003 г. № 156 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования населения Рязанской области и положений, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области".
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Рязанской области Т.Н.Панфилову.
(п. 3 в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
Губернатор Рязанской области
Г.И.ШПАК
Приложение
к Постановлению
Правительства Рязанской области
от 16 июля 2004 г. № 38
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. Постановлений Правительства Рязанской области
от 29.12.2004 № 195, от 04.10.2007 № 272)
I. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Рязанской области разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", на основе "Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан", утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. № 3856/30-3/и, "Дополнений и изменений в Типовые правила обязательного медицинского страхования", утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 24 ноября 2004 г. № 4107/40-и, и других нормативных правовых актов, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
(п. 1.1 в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан утверждаются постановлением Правительства Рязанской области.
1.3. Населению Рязанской области в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Рязанской области территориальной программы обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи".
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
Отдельные категории граждан в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имеют право на дополнительную медицинскую помощь по Программе (далее - отдельные категории граждан), предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - Перечень ЛС), утверждаемым Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
(абзац введен Постановлением Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.
II. Взаимоотношения Рязанского областного фонда
обязательного медицинского страхования
со страхователями
2.1. Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - РОФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и "Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 № 4543-1.
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются Правительство Рязанской области и органы местного самоуправления Рязанской области.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в РОФОМС уплачиваются Правительством Рязанской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
(п. 2.3 в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
2.4. РОФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает РОФОМС.
(п. 2.5 введен Постановлением Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
III. Взаимоотношения страхователя
и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в РОФОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
IV. Взаимоотношения Рязанского областного фонда
обязательного медицинского страхования
и страховых медицинских организаций
4.1. РОФОМС финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым (среднедушевым) нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области, утверждаемым Правлением РОФОМС на основании Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 № 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 № 12-03-14.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
РОФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования (далее - договор) заключается на основе примерного договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения РОФОМС и страховой медицинской организации.
РОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в РОФОМС за субвенциями в порядке, установленном РОФОМС.
При установлении экспертами РОФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность определения дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) РОФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в соответствии с Положением о предоставлении субвенций Рязанским областным фондом обязательного медицинского страхования страховым медицинским организациям, осуществляющим свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию, и Положением о распределении субвенций, получаемых от Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденными Правлением РОФОМС.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед РОФОМС за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования населения Рязанской области и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от РОФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию РОФОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и РОФОМС по установленным формам.
4.5. РОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
РОФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователем взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует Правительство и прокуратуру Рязанской области о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование РОФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления РОФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) РОФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.6. Полученные от РОФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным РОФОМС с учетом рекомендаций ФОМС.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от РОФОМС средств в порядке и на условиях, установленных РОФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
4.7. РОФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
4.8. РОФОМС устанавливает порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются РОФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора РОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает РОФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора РОФОМС со страховой медицинской организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно законодательству Российской Федерации.
4.12. РОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.
4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией РОФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между РОФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора финансирования лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, согласно которому страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
РОФОМС заключает со страховой медицинской организацией договор финансирования лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан при наличии у последней заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащую полноту и надлежащее качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС.
Указанные фармацевтические организации при предъявлении рецепта, оформленного в соответствии с установленными требованиями, осуществляют бесплатный отпуск отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, в том числе через аптечные учреждения.
4.14.1. РОФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). Необходимая информация о лицах, содержащихся в федеральном регистре, передается РОФОМС страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями законодательства об информации, информатизации и защите информации.
Страховые медицинские организации ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и средств по территориальной программе ОМС.
4.14.2. Полученные от РОФОМС средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимых лекарственных средств, на формирование запасного резерва, на оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора финансирования лекарственного обеспечения страховая медицинская организация в течение 10 дней возвращает РОФОМС средства, оставшиеся после полного выполнения ею обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора РОФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
(п. 4.14 введен Постановлением Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
V. Взаимоотношения медицинских учреждений
и страховых медицинских организаций
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:
- содержащиеся в федеральном регистре сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг;
- перечень лекарственных средств;
- образец рецептурного бланка установленного образца;
- требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации.
(абзац введен Постановлением Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках генерального соглашения о тарифах на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют РОФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.
(п. 5.4 в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
5.6. При оказании гражданам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, а также дополнительной медицинской помощи отдельным категориям граждан с обеспечением необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между РОФОМС и территориальными фондами ОМС других субъектов Российской Федерации производятся в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
(п. 5.6 в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи.
(п. 5.8 в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
VI. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса", утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 № 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
РОФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.
При обращении в медицинское учреждение за необходимыми лекарственными средствами отдельные категории граждан (в случае отсутствия сведений о них в федеральном регистре) предъявляют для выписки необходимых лекарственных средств справку из Государственного учреждения - Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Рязанской области, подтверждающую получение ими ежемесячных денежных выплат.
(абзац введен Постановлением Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в РОФОМС, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.
6.3. В соответствии с "Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса", утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 № 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
6.4. Согласно пункту 5 "Инструкции по ведению страхового медицинского полиса", пункту 20 "Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан", утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.
6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Приложение
к "Правилам обязательного медицинского
страхования населения Рязанской области"
ПРИМЕРНЫЙ ДОГОВОР
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(в ред. Постановлений Правительства Рязанской области
от 29.12.2004 № 195, от 04.10.2007 № 272)
г. Рязань "___"____________ 200_ г.
Рязанский областной Фонд обязательного медицинского страхования, в лице
исполнительного директора __________________________________________________,
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем "Фонд", и СМО
____________________________________________________________________________,
(наименование страховой организации)
действующая на основании лицензии № __от __________, выданной ______________,
в лице _____________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем "Страховщик", в
соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан
Рязанской области, утвержденными постановлением Правительства Рязанской
области (далее - "Правилами"), заключили Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика по рассчитанным Фондом дифференцированным среднедушевым нормативам для возмещения Страховщиком затрат на оказание медицинской помощи медицинскими учреждениями, с которыми Страховщик заключил соответствующие договоры на предоставление медицинской помощи по согласованным объемам и видам (в рамках утвержденных муниципальных заказов), в соответствии с финансовым планом, а также по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
В случае несвоевременного поступления финансовых средств на счета Фонда Фонд не несет ответственности по обязательствам финансирования деятельности страховщиков в полном объеме.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы ОМС и списков застрахованных граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными среднедушевыми нормативами 2 раза в месяц: авансирование - до 4 числа и взаиморасчеты - до 20 числа текущего месяца.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
Средства перечисляются на застрахованных работающих граждан, от страхователей которых получены платежи за предыдущий квартал, а на застрахованных неработающих граждан - от страхователей которых получены взносы за предыдущий месяц.
При несвоевременном или неполном внесении каким-либо страхователем страховых взносов Фонд извещает об этом Страховщика в письменной форме и перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с дифференцированными среднедушевыми нормативами за счет собственных резервов (при их наличии) в течение 2 месяцев. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинские услуги застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию в полном объеме за счет собственных средств по обязательному медицинскому страхованию.
Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплатившим страховые взносы.
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.
Авансовый платеж Фонда Страховщику составляет до 50% от суммы предъявленных ЛПУ к оплате счетов за предыдущий месяц.
Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).
(абзац введен Постановлением Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
3. Фонд не реже 1 раза в квартал пересматривает дифференцированные среднедушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС и не позднее 16 дней с начала текущего месяца доводит их до сведения Страховщика;
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
ежемесячно формирует и передает Страховщику, после входного контроля и анализа, базу данных застрахованных граждан на основании представленных списков (на МГД) не позднее 5 дней с даты их представления в Фонд всеми страховщиками - участниками системы ОМС области.
Фонд устанавливает объемы и формат (интерфейсы и протоколы) обмена информацией о застрахованных, а также тип и вид магнитного носителя, в соответствии с рекомендациями Федерального фонда ОМС по информационному обмену территориального уровня.
4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд может предоставлять ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах согласно утвержденным Правлением Рязанского областного фонда ОМС от 30.03.2001 "Положению о предоставлении субвенции Рязанским областным фондом обязательного медицинского страхования страховым медицинским организациям, осуществляющим свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию" и "Положению о распределении субвенций, получаемых от Федерального фонда обязательного медицинского страхования". При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам (неточность дифференцированных нормативов и т.д.) Фонд покрывает Страховщику недостаток средств при отсутствии у последнего финансовых средств в страховых резервах. Объем финансовых средств, выделяемых в качестве субвенции, определяется исполнительной дирекцией фонда.
Фонд ежемесячно перечисляет Страховщику сведения о лицах, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств, содержащиеся в федеральном регистре с соблюдением требований законодательства об информации, информатизации и защите информации.
(абзац введен Постановлением Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги и дополнения (или изменения) к ним, входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.
6. Фонд предоставляет Страховщику необходимую информацию и сведения, связанные с обеспечением обязательного медицинского страхования на территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение 10 дней с момента официального обращения.
8. Фонд предоставляет (по официальному обращению) Страховщику 1 раз в полугодие информацию о финансовом положении Фонда (поступлении и расходовании денежных средств ОМС (форма ТФ) на магнитных носителях Страховщика и в ассоциацию страховых медицинских организаций на бумажном носителе в течение 35 дней с момента окончания отчетного периода.
9. Фонд осуществляет контроль проведения обязательного медицинского страхования, защиты прав застрахованных, экспертизы качества медицинской помощи и рационального (целевого) использования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком.
Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан на основе Перечня ЛС.
(абзац введен Постановлением Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
Страховщик не оплачивает:
- отпуск лекарственных средств лицам, не включенным в федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, не представившим справку, предусмотренную пунктом 6.2 настоящих Правил;
- отпуск лекарственных средств, не входящих в Перечень ЛС, за исключением случаев, когда лекарственное средство, не входящее в Перечень ЛС, отпускается по решению врачебной комиссии;
- отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка;
- отпуск лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия или имеющим дату выписки, которая предшествует дате начала действия настоящего договора, или имеющим дату выписки, которая предшествует дате включения застрахованного лица в список застрахованных, представленный Страховщиком;
- отпуск лекарственных средств по рецептам, не соответствующим установленному образцу.
(абзац введен Постановлением Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
10. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области и других, утвержденных в установленном порядке, нормативных документов.
11. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
12. Страховщик осуществляет в медицинских учреждениях, заключивших с ним договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам, в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных средств.
Контроль объема и качества медицинских услуг осуществляется, в том числе по инициативе Фонда, штатными врачами-экспертами Страховщика или внештатными врачами-экспертами, включенными в соответствующий областной регистр, в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования области, утвержденным руководителем исполнительного органа государственной власти Рязанской области, осуществляющего государственное регулирование в сфере здравоохранения области, и исполнительным директором Фонда.
(п. 12 в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
13. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- средства на оплату медицинской помощи;
- средства на оплату необходимых лекарственных средств;
- запасной резерв на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере не более 2% средств, полученных на оплату медицинских услуг застрахованным гражданам. Сумма средств в запасном резерве составляет не более 30-дневной потребности лечебно-профилактических учреждений в финансовых средствах. Средства запасного резерва используются только на оплату медицинских услуг;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе обязательного медицинского страхования в размере __% полученных средств, но не более ___ дневного запаса;
- средства на ведение дела в размере 2% полученных средств;
- фонд оплаты труда в размере ___% от средств на ведение дела.
(п. 13 в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
14. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку исполнения данного договора и предоставляет всю затребованную документацию по проведению обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи. Проверки проводятся на основании Приказа исполнительного директора. Осуществляются в соответствии с планом работы, утвержденным руководителем Фонда, либо во внеплановом порядке на основании информации о нарушении в использовании средств обязательного медицинского страхования, либо по результатам анализа данных отчетности, а также по иным основаниям. Плановые проверки проводятся не реже 1 раза в год.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
Страховщик извещается о дате проведения плановой проверки за 10 дней до начала проверки, а при проведении внеплановой проверки - за 3 дня.
В состав комиссии по проверке, помимо сотрудников Фонда, могут привлекаться представители Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориальных контрольно-ревизионных и налоговых органов Министерства финансов Российской Федерации, других заинтересованных организаций по предложению как проверяющей, так и проверяемой сторон.
По окончании проверки составляется акт, который подписывается сторонами. При несогласии с результатами проверки Страховщик в 7-дневный срок составляет протокол разногласий.
15. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, об использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам, а также сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования (объем и стоимость оплаченных медицинских услуг и размер штрафных санкций, предъявленных и взысканных с медицинского учреждения) по утвержденным формам: № 10, 8 в срок до 15 числа следующего за отчетным периодом месяца; по формам 1, 2-а, 4-а, 1-КР ежеквартально до 1 числа следующего за отчетным периодом месяца;
(абзац в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 29.12.2004 № 195)
отчет по форме № 3-С до 15 мая после отчетного года;
отчет о финансировании ЛПУ за месяц до последнего дня текущего месяца;
данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов в срок до 15 числа следующего за отчетным периодом месяца;
данные о количестве экспертиз качества медицинской помощи в ЛПУ, претензий по качеству оказания медицинской помощи с применением удержаний не позднее 15 числа следующего за отчетным периодом (квартал, полугодие, год) месяца в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области";
данные о защите прав застрахованных по форме № ПГ за полугодие до 20 июля, за год до 1 февраля следующего года;
данные экспертизы качества медицинской помощи по форме отчетности № АТ:
за 1 квартал - до 1 мая отчетного года;
за полугодие - до 1 августа отчетного года;
за 3 квартал - до 1 ноября отчетного года;
за год - до 1 февраля года, следующего за отчетным;
сведения о действующих, заключенных и расторгнутых договорах обязательного медицинского страхования граждан в установленном формате на МГД в срок до 23 числа текущего месяца, следующего за отчетным периодом;
сведения по застрахованным контингентам в полном объеме и в установленном формате на МГД в срок до 23 числа каждого месяца для определения объемов финансирования;
отчет о фактических объемах медицинской помощи в разрезе профилей оказания медицинской помощи ежемесячно в электронном виде;
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
отчет о фактических объемах медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи ежемесячно.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
Страховщик отвечает за достоверность предоставляемой в Фонд информации.
16. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочного прекращения договоров обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехнедельный срок.
17. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.
18. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
19. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 2 недель после истечения срока его действия.
2. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
20. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств, в соответствии с пунктами 2, 4 настоящего договора, Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
21. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (п. 5, 6, 8), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в сумме одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.
(в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
22. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований принятых в субъекте Российской Федерации правил обязательного медицинского страхования граждан, порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика в размере _________.
(п. 22 в ред. Постановления Правительства Рязанской области от 04.10.2007 № 272)
23. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Страховщик возвращает Фонду сумму субвенции и уплачивает Фонду штраф в размере суммы необоснованно полученной субвенции.
24. В случае превышения установленных п. 13 настоящего договора нормативов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию (кроме превышения за счет собственных средств) Страховщик возмещает перерасходованные финансовые средства и уплачивает Фонду штраф в размере суммы средств, израсходованной сверх установленной нормативами.
25. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 15 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки предоставления соответствующего документа. За недостоверность представленной Фонду информации, предусмотренной п. 15 настоящего договора, повлекшей за собой перерасход финансовых средств Фонда, искажение отчетной информации в Федеральный фонд ОМС Страховщик возмещает перерасходованные финансовые средства и уплачивает Фонду штраф в сумме 10-кратного минимального размера оплаты труда.
26. При выявлении фактов нецелевого использования средств ОМС Страховщик возмещает сумму нецелевого использования и уплачивает Фонду штраф в размере 100% суммы средств, использованных не по целевому назначению.
27. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы и использованные не по целевому назначению средства обязательного медицинского страхования по предписанию Фонда за счет собственных средств, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА.
ОСНОВАНИЯ И ПОРЯДОК ПРЕКРАЩЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
28. Настоящий договор вступает в силу с _____________ 200_ г. и действует до 31 декабря 200_ г. при условии утверждения к этой дате территориальной программы ОМС населения Рязанской области на следующий год. В противном случае договор действует до даты утверждения территориальной программы ОМС на следующий год.
29. Действие договора прекращается в случаях: истечения срока договора ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным.
30. Срок действия договора может быть продлен по соглашению сторон.
31. Договор может быть расторгнут досрочно:
по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;
по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора;
по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора;
в иных случаях, предусмотренных законодательством РФ.
При досрочном прекращении договора Сторона, выступающая инициатором, извещает противоположную Сторону в письменном виде не менее чем за один месяц до предполагаемого срока прекращения договора.
4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
32. В соответствии с "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан", утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 № 1518/21-1, в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования на медицинские услуги или ведение дел, возникших по вине страховщика, Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия лицензии.
33. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в суде в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
34. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.
5. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
СТРАХОВЩИК: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ФОНД: г. Рязань, ул. 6-я Линия, д. 6.
_____________________________________________________________________________
6. ПОДПИСИ СТОРОН
СТРАХОВЩИК: ФОНД:
__________________________ _______________________
М.П. М.П.
"___"______________ 200_ г. "___"_____________ 200_ г.
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
